中土五行理论中脏腑与情志的关系研究*

程勋树，王海军

（山东中医药大学中医学院，济南 250355）

“情志”一次最早见于东汉末年《昭明文选》中：“荡涤放情志，何为自结束。”《中医情志学》中认为：七情代表了中医学对人类基本情绪的认识，并在一定程度上具有代表一般情绪的意义[1]。《素问·宣明五色篇》中论述到五神“心藏神、肺藏魄……”后世说法众多有学者认为如果没有五藏神即神、魂、魄、意、志的活动，就不会产生相应五志也就不会产生七情[2]。七情与五志从广义上来讲，它涵盖了人类的所有情绪。

情志病在中医学中论述颇多，中医学中关于情志病多是从生克五行或脏腑对应情志或七情学说进行论述，在临床思路中强调从某个脏论治情志病。但虽相关论述繁多，却鲜见立论于中土五行理论。文章从中土五行理论下脏腑所藏精气及气机升降角度阐述情志的发生发展。以此为切入点，通过脾胃气机升降，深入分析肝血、肺气、肾精、心神，在中土五行理论中产生情志及情志致病的内在机制。

1 中土五行理论

1.1 理论内涵 中土五行，是指“土”位于五行的中央《尚书正义》曰：“土者，万物之所滋生也。”宇宙万物解释由土所生。脏腑之中脾胃为“后天之本”其生理位置位于人体的中心、五行属土“土居中央、中控四方”对于其他四脏在气机的升降，脏腑精气的形成中有调控作用。《国语·郑语》云：“土与木火金水杂以成百物。”[3]认为脾胃升降为人体气机之枢纽，脾气升胃气降、肝气升肺气降、心气生而已降、肾气降而已升，此三生三降围绕脾胃构成了人体的气机循环。在生克五行学说中五行间的关系是对等的，而在中土五行中，五行间虽然依然相互影响，但土行起到基础作用。

1.2 理论溯源 中土五行学说在《黄帝内经》中体现为重视脾胃，清代医家黄元御在前人重视脾胃的基础上进行了理论完善，丰富和发展了中土五行学说中，脾胃为气机升降之枢纽，脾气升而胃气降。清代医家郑钦安在《医学真传》中说：“二火不可分（君火、相火），而二火亦不胜合。所以一来一往，化生中气。二火皆能生土，上者生凡土，即胃。下者生阴土，即脾。”[4]心中藏君火，肾中藏相火，所谓“乾坤一气生坎离二卦，二气往来化生中土”从中可见，脾胃位于人体中央为气机之枢纽是有理可依的，正因为天地生乾坤，而乾坤生坎离二卦，坎离为心肾二脏，二脏藏君相二火，二火生脾胃二土，故离火在上，坎水在下而脾胃在中。《四圣心源·气血本源》曰：“肝藏血，肺藏气，而气本于胃，血本于脾。盖脾土之左旋，生发之令畅，故温暖而生乙木、胃土右转，收敛之政行，故清凉而化辛金。”[5]可见其认为肝肺的功能特性均是在脾胃之气的作用下形成的。对于人体脏腑精气多从气机的升降及与脾胃的联系进行思考，形成了一个以五脏为中心的生理系统。

2 脏腑气血与情志

“人有五脏化五气，以生喜怒思忧恐”。可见古人认为五脏与情志存在相互对应关系。五志五神与情志虽有关联，但与情志关联最为密切的是五脏精气的实际状态，而并非五脏中单独某一个脏本身，因为五脏之间是相互关联的，它脏功能受损亦可以导致本脏精气异常，在中土五行理论之中，五脏的功能特点既相互关联，又有着明确的区分。

2.1 中气与情志 《中医基础理论》认为：“人的情志活动与脏腑有密切联系。因为情志活动必须以五脏精气作为物质基础，而外界的精神刺激只有作用于相关内脏才能表现出相应的情志变化。”[6]《灵枢·平人绝谷》曰：“故神者。水谷之精气也。”说明了脾胃化生精气在神的生成和运动中起着重要的作用[7]，脾胃化生水谷精气的能力越强五脏所藏的精气也就越充足，正气也就越强，能够更好的面对外界的精神刺激，与情志病的发生发展以及愈后都有着密切的联系。即脾胃功能越强，脏腑功能所藏精气就越多，就越不易患情志病，即使是患病后相较于脾胃功能弱的人更加容易康复。

金代李东垣创立了“脾胃论”认为脾胃在疾病的发生变化中起着重要的作用，认为无论内伤发病或由于外界刺激发病都是由于人体正气不足。疾病的形成是由于气不足，而气之所以不足都是脾胃损伤所致[8]。后世医家黄元御则认识到脾胃为气机升降枢纽，又是气血生化之源，所以其他四脏所藏精气全是从脾胃化生而来《四圣心源·脏腑生成篇》曰：“祖气之内含抱阴阳，阴阳之间视为中气，中者，土也……中气左旋则为己土……右转则为戊土”己土为脾，脾气上升；戊土为胃，胃气下降，脾胃二脏即是一阴一阳，体现阴阳既相互对立又相互为用、如脾胃论中所说“胃既病、则脾无所禀受，脾为死阴，不主时也，故亦从而病焉……脾既病，则其胃不能独行津液，故亦从而病焉。”中气运动变化化生其余四脏所藏精气“阳生于左，则为肝，生于上，则为心……阴降于右，则为肺，降于下，则为肾”，而肾藏精、肝藏血、肺藏气、心藏神、就是其余四脏所藏精气。

2.2 肝血、心神与情志 肝血与情志间的作用主要体现在“肝主疏泄”这一功能，肝为刚脏体阴而用阳，肝主疏泄功是肝阳依赖于肝血向上生发，《脾胃论》云：“诸阳气根于阴血中。”《灵枢·本神》曰：“肝气虚则恐，实则怒。”如果疏泄太过就会造成肝气逆，疏泄不及则会肝气郁。在情志病的发病中往往多情交织首先伤肝[9]。心为五脏六腑之大主，人对于客观事物[10]的感知是在心神的主导下完成的。《类经》曰：“忧动于心则肺应之，思动于心则脾应之，怒动于心则肺应之，恐动于心则肾应之，自所以五志唯心所使也。”从这里可以看出心具有主宰精神情志以及意识思维活动的功能，情志活动与心主神明密不可分[11]。

中土理论认为五脏之精气皆是由阴阳二土化生而来，阴土为脾，脾气左升化生为肝魂，心神是由肝气上升方能化生心神，单是脾气上升不能够化生心神，“肝血温升，升而不已，温化为热则生心火……神发于心，方其在肝，神未旺也而已现其阳魂。”《灵枢·本神》：“随神往来者谓之魂”即是此意，脾气左旋化生肝木还不够，还需要肝木“积温成热”才能生心火。“神胎于魂而发于心”，故在情志病的治疗中，多从肝心论治[12]。见图1。

图1 脾升胃降与四脏精气Fig.1 Spleen ascending and stomach decreasing and essence of four zang-organs

2.3 肺气、肾精与情志 《素问·六节脏象论篇》云：“肺者，气之本也。”主发肃降，肺气降于右与肝气生于左相互对应共同参与人体气机升降的调节，在气的生成过程中也起着重要的作用。通过调肺可调节全身之气，使气机条畅而治疗一些情志病[13]。肾在志为恐、肾藏精-精生髓-髓充脑这一过程形成了神志活动产生的基础，肾不藏精则脑髓不养，便会影响心主神明的功能从而出现神志活动失常[14]。

中土理论中阳土右旋下行“阳降化阴，阴降于右则为肺，将于下则为肾。”而胃气下行并非能直接化生肾精，需要由肺气下降“肺气清降，降而不已，清化为寒，则生肾水”“并精而出入者谓之魄”即是指的肺藏魄“精为盈也，而结其阴魄。”如图1所示。

“精盈于魄而藏于肾”肾精与心神在情志病的发生发展过程中，一是体现在心肾相交，阴阳既济上；肾精伴随肾阳向上，心火伴随心阴向下二者相交则“神清而不摇”如果肺气胃气不降，肾精无所化生，又如何能与心神相交，也就不能使“神清而不摇”。见图2。

图2 脾升胃降而心肾相交Fig.2 Spleen rises and stomach falls while heart and kidney intersect

另一方面则是体现在精能够化生心神；关于精化神还是气化神这一点自古以来就有许多不同的看法，《类证制裁·内景综要》曰：“神生于气，气生于精，精化气，气化神，”认为气能生神。《灵枢·平人绝谷》曰：“神者，水谷之精气也。”《脾胃论·省言箴》曰：“气乃神之祖，精乃气之子。”这里又认为气能够生精，笔者认为此气非彼气，气能生精指的是中气也就是脾胃之气，而气能化神指的则是一身之气主要是指的营气，营气在脏腑就为血，在经络就为营。肝藏血，血舍魂，积温化火而生心火离不开血的营养滋润作用，其根本是中气化生精血而肝血充足肝魂，是肝魂上升为神的的前提条件，所以真正化生心神的就是肝血。所谓“精血同源”，肾水的来源为胃气右旋下降，先成其魄，降而化精，而心火的来源为脾气左旋上升，先成其魂，再升而化神，肝血的来源为脾气左旋、肾精的来源为胃气右旋，生成肺魄再进一步化生而来。肝血与肾精二者的来源并不相同，但是脾胃二土即是又坎离二卦所化生的，加之水为木之母，故肾精可以充养肝血，虽然来源不同但却是一同化生心神，故肾精充足肝血充足为心神化生的前提条件，故谓积精以全神。见图3。

3 中土五行理论下情志病病案分析

《四圣心源》曰：“癫病者，安静而多悲恐，肺肾之气旺也。狂病者，躁动而多喜怒，肝心之气旺也。”认为脾气与肝气一同上升，如果脾为湿所困不仅脾气不升肝气也不能正常升发，故肝郁生热，此时肝气旺盛则表现为怒，若火气旺盛表现为喜。湿寒邪气伤及脾胃则饮食不能胃气不降，胃气不降肺气亦不降，肺气不降则不能化生肾精，故或悲或恐身静神迷。在治疗中黄元御注重健脾化痰安神，方用：苓甘姜附龙骨汤，方中茯苓、甘草健脾祛湿，半夏降胃气，胃气降则肺气亦降，麦门冬则清肺生津，龙骨、牡蛎安神定志，敛神藏精，干姜、附子温脾暖肾。黄元御以脾胃气机为人体气机之轴入手，充分考虑脏腑间的关系运用此方来治疗癫病，并在原文中注明“有痰者，加蜀漆”如果脾胃功能异常可能生成病理产物，另病症更加复杂，其根本就是在于“中土”。

有学者用“柴芍六君子汤”治疗产后抑郁症效果良好[15]，认为脾胃为后天之本，气血生化之源，故此病应从脾胃论治。女子产后血虚、加之哺乳更加耗伤精血，原本肝藏血，多从补肝血进行治疗，但归根到底补肝治法仍然需经脾胃的运化生成，如隔靴骚痒。故此学者从脾胃进行论治，效果颇佳。赵建民等[16]通过临床观察大量郁证患者，总结了治郁证当“立足于脾胃，兼顾心肝”的理论，并据脾胃受伤程度将郁证分为初期、中期、后期。初期应该注意“保脾调肝”防止疾病发展传变；中期脾胃受伤，气机郁滞而出现各种病理变化，治疗应祛邪兼扶正；后期脾胃严重受损，治疗应以扶正为主兼顾驱邪。

图3 中土理论中的“积精全神”Fig.3 “Intensive intension”in the theory of middle earth

张仲景名方“甘麦大枣汤”治疗“悲伤欲哭”脏燥，脏燥多发生在女子绝经期，此时期女子七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭。病机根本在于肝肾阴虚，肝肾之气不升，肺气独盛。方中浮小麦为君药归心经可以除虚热，可清心安神；甘草可以补脾益气，脾气主升又能化生精血；大枣补中益气、养血和胃。肝体阴而用阳肝气之所以不升是因为肝阴不足，大枣补血，甘草补脾气升发肝脾之气与肺胃下降之气相互制衡，故能标本兼治、药到病除。

4 总结与展望

中土五行理论下情志的发生发展与脏腑所藏精气相关，肝藏血体阴而用阳，肝血不足，肝气虚而不升而肾气生发故表现为恐；心藏神，心气主降，心神正常下降就表现为喜，如心神虚而不降，肺气旺盛下降则表现为悲；其中肝血来源于脾化生传输的营养物质，因“乙癸同源”故又受到肾精水平的影响；心神下降肾精上升相交为为正常状态，如有一脏升降功能失常就会出现情志上的异常。可见肝气升心气降在情志的发生发展过程中起到直接作用，心肝二脏所藏精气是否充盈、升降是否正常主导情志的发生发展。而肺肾二脏在情志的发生过程中起到间接作用主要体现在：1）肾精的化生，肾精足可滋养肝血。2）肾精足肾气升才能与心神相交。3）肺气下降，肃降的功能失常会导致心火不降、同时也会造成肾精不足。在情志病发生之初或可无关脾胃，但随着病情衍化发展会影响脾胃的功能异常，最终使病情进一步恶化。

故在中土五行理论下五脏均参与情志病的发生发展，不论出现怎样的情志异常，随着疾病的发展一定会影响到中气的升降失调，随着疾病的变化形成恶性循环，最终疾病进一步发展。所以情志病的治疗中应主要把握脏腑精气盛衰的状态及脏腑特点，从而进一步了解气机失常的具体脏腑，针对脏腑选择用药及配伍。