乌梅丸联合四君子汤治疗放射性肠炎30例（脾胃气虚型）的临床观察*

2019-11-20田纪凤任秦有杨建刚

天津中医药 2019年11期

张辉，吴昊，田纪凤，任秦有，杨建刚，郑瑾

（1．空军军医大学第二附属医院中医科，西安 710038；2．西安市儿童医院，西安 710038）

放射性肠炎是盆腔、腹腔、腹膜后恶性肿瘤经放射治疗引起的肠道并发症。根据肠道遭受辐射剂量的大小、时间的长短、发病的缓急，一般将放射病分为急性和慢性两种。其中急性期多发生于放疗开始1～2周，临床表现为恶心、呕吐、腹泻、排出黏液或血样便，累及直肠者伴有里急后重；慢性期一般出现于放疗后6～18月，临床表现为症状有腹泻、便血、黏液便和里急后重、大便变细和进行性便秘或出现腹痛者，严重影响患者的生活质量[1-2]。西医学对其急性期治疗主要以卧床休息、营养支持、灌肠等，缓解期主要以营养支持、抗感染、手术治疗、中医治疗为主[3-4]。本科门诊治疗放射性肠炎缓解期具有一定的经验，现将病例报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象选择2017年1月—2018年1月在空军军医大学唐都医院中西医结合肿瘤科门诊就诊直肠癌、宫颈癌放疗后患者共60例，其放疗病史均为适形（调强）放疗，放疗总剂量55～70 Gy，2 Gy/d，每周5 d，总时间6～7周。采用随机数字表法分为治疗组和对照组，治疗组30例，对照组30例。

患者入选年龄为30～60岁，其中治疗组男16例，女 14 例，平均年龄为（47．80±10．09）岁；对照组男15 例，女 15 例，平均年龄为（46．80±9．89）岁，两组对比有统计学意义（P＞0．05）。两组放射性肠炎病程对比，治疗组病程为（12．36±7．37）个月，对照组病程为（11．67±8．01）个月，两组对比无统计学差异（P＞0．05）；治疗组 1级损伤20例，2级损伤10例，对照组1级损伤 19例，2级损伤 11例（P＞0．05）。其中两组在性别、年龄、病程、放射性直肠炎分级等方面无统计学差异（P＞0．05）。

1.2 纳入标准 1）西医诊断符合恶性肿瘤病理学诊断标准并放射性损伤（RTOG/EORTC）的诊断根据1995年关于放射性损伤[5-6]的诊断标准，并至少有6个月盆腔放疗史。2）卡氏评分（KPS）评分≥60分，预计生存期大于6个月。3）心、肝、肾脏功能无严重障碍。4）治疗参考《中医内科学》及《中药新药临床研究指导原则》[7-8]泄泻，两组全部病例均属脾胃气虚型，临床表现腹痛、腹泻、粪色稀薄，伴有体虚乏力、肛门坠痛感，偶有便血，舌淡，苔白，舌下脉络清晰，脉弱为主要症状。5）发生于放疗后6个月到放疗后18个月（放射性肠炎慢性期），肠镜提示放射性肠炎。6）放射性肠炎参考美国放射治疗协作组诊断标准为Ⅰ～Ⅱ级。7）签署知情同意书。

1.3 排除标准 1）有严重、未控制的器质性病变或感染，如失代偿性心、肺、肝、肾功能衰竭的患者。2）其他病因引起的泄泻症状。3）放射性肠炎病程小于6个月。4）已经发生放射性肠炎并肠穿孔、肠梗阻、局部狭窄。5）精神障碍者或肠道器质性疾病吸收不良者

1.4 治疗方法两组治疗均给予蒙脱石散治疗，具体用药：蒙脱石散每次1袋，每日3次，冲入50 mL温水中服用；治疗组在对照组基础上给予乌梅丸联合四君子汤加减治疗（乌梅30 g，淡附片18 g，蜀椒12 g，细辛 6 g，桂枝 24 g，黄连 6 g，当归 18 g，党参30 g，白术 10 g，茯苓 20 g，甘草 12 g，每日 1 剂，水冲服，14剂颗粒剂），若患者纳差、不欲饮食明显给予焦麦芽、焦山楂、焦神曲各10 g健脾消食，和胃化积；若患者里急后重明显，给予葛根15 g，黄芩9 g，黄连9 g清热利湿，调气行血；若患者平素怕冷、畏寒明显，给予肉桂6 g，肉豆蔻6g温阳补肾；若患者腹痛明显，给予白芍20 g，甘草12 g加量缓急止痛；若患者自汗、疲乏明显，给予黄芪30 g，仙鹤草30 g固表补虚；若患者舌下脉络清晰，考虑邪留日久，给予醋鳖甲、醋龟甲软坚散结、散瘀止痛。

1.5 疗效标准疗效评价参照美国肿瘤放射治疗协作组[9]晚期放射性损伤分级诊断标准（RTOG分级）：0级：无症状；1级：轻度腹泻、轻度痉挛、轻度直肠分泌增多或出血；2级：中度腹泻或肠绞痛、大便＞5次，多量直肠黏膜间断出血；3级：梗阻或出血、需要手术；4级：肠梗阻、肠瘘，肠穿孔，胃肠道出血需输血治疗，腹痛或里急后重需置管减压。

完全缓解（CR）：腹痛、腹泻等症状及伴随体征基本消失，大便＜5次/d；部分缓解（PR）：腹痛、腹泻临床症状大部分消失，大便＞5次/d，直肠黏膜间断出血；轻微缓解（MR）：腹痛、腹泻症状及伴随体征轻微缓解，需进行外科治疗；无效（NP）：症状、体征无好转或加重，肠坏死、穿孔、瘘管。

中医症状量表评分，观察主症腹痛腹泻、肛门坠痛、体虚乏力、便血，根据不同程度分为“无、轻度、中度、重度”4 个等级，分别记 0、2、4、6 分，比较治疗前后中医症状量表评分；评估治疗前后KPS评分。

1.6 统计学分析采用SPSS 22.0进行统计软件分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，正态分布资料组间比较采用两独立样本t检验，非正态分布资料组间比较采用秩和检验比较，计数资料比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗后缓解率比较两组治疗后，治疗组完全缓解率为56.6%，部分缓解为26.6%，总缓解率为83.3%；对照组完全缓解率为30.0%，部分缓解为36.7%，总缓解率为66.7%，两组治疗综合疗效经秩和检验有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组治疗后综合疗效比较Tab.1 Comparison of efficiency between two groups after treatment 例（%）

2.2 两组治疗后RTOG分级比较两组治疗后治疗组0级16例，1级10例，对照组0级9例，1级12例，治疗后RTOG分级经秩和检验差异有统计学意义（P<0.05）。见表 2。

表2 两组治疗前后RTOG分级比较Tab.2 Comparison of RTOG classification between two groups before and after treatment 例

2.3 两组治疗后KPS评分比较两组治疗前KPS评分差异无统计学意义，两组具有可比性；两组治疗后KPS评分差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后KPS评分比较（）Tab.3 Comparison of KPS scores between two groups before and after treatmen（）分

注：与对照组比较，*P<0.05。

组别例数治疗前治疗后治疗组 30 62.43± 9.69 73.53±6.19*对照组 30 63.71±10.12 69.71±8.12

2.4 两组治疗前后中医症状量表评分两组治疗前中医症状量表评分差异无统计学意义，具有可比性；两组治疗后中医症状量表评分经比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.5 不良反应两组服中药及口服思密达未出现不良反应；两组治疗前后生命体征、二便常规、肝肾功能等未出现变化。

3 讨论

放射性肠炎属中医学“泄泻”“便血”“腹泻”“腹痛”范畴，其病因在于肿瘤患者病邪日久不愈，耗伤人体脏腑阴阳气血，日久导致五脏具虚，其中若脾胃亏虚，则出现泄泻、腹痛等，若肾阳亏虚，则四肢畏寒、怕冷明显；而放射性肠炎患者慢性期受放疗热毒之邪侵袭下焦，热迫下焦，出现腹痛、里急后重、肛门灼热等症状，放疗热邪不易祛除，本虚之体迁延不愈，脾胃双虚，日久寒热错杂，则出现腹痛、腹泻、粪色稀薄，体虚乏力、肛门坠痛，便血，纳差，舌淡，苔白，舌下脉络清晰，脉弱或脉涩，其总病机为“本虚标实，本虚为主”标实为寒热错杂。

表4 两组治疗前后中医症状量表评分（）Tab.4 Comparison of symptom scale score of traditional Chinese medicine between two groups before and after treatmen（）分

注：与对照组治疗后比较，*P<0.05。

组别例数治疗前治疗后治疗组 30 12.76±3.98 6.87±3.71*对照组 30 12.75±3.73 7.54±3.26

放射性肠炎慢性期以泄泻为主症，病位于肠，病机属本虚标实，“脾胃本虚，寒热错杂于肠道”，因此采用乌梅丸联合四君子汤健脾益气，清上温下；其中乌梅为君涩肠止泻，附子、蜀椒、细辛、桂枝温脏祛寒，黄连清热利湿，当归补气活血、调和中焦，党参、白术、茯苓、甘草补气健脾，益气止泻，现代研究表明[10-12]乌梅抑制肠道炎症因子分泌，调节肠道平衡，抑制肠道蠕动从而应用于结肠炎泄泻等；细辛、附子提取物具有抑制肠道炎症、感染及修复肠黏膜细胞损伤的作用。

综上所述，根据治疗结果及临床经验分析，乌梅丸联合四君子汤加减比单纯口服蒙脱石散治疗放射性肠炎慢性期（脾胃气虚型）确有良好的疗效，并且在症状完全缓解率RTOG/EORTC分级、中医证候量表评分及KPS、不良反应方面具有确切效果，可以作为放射性肠炎慢性期的治疗方法之一，值得临床应用推广。