针刀结合热敏灸治疗腰背肌筋膜炎的临床效果

2019-11-19韦晔葛恒清李开平王艳萍

中国医药导报 2019年27期

韦晔葛恒清李开平王艳萍

[摘要] 目的观察针刀结合热敏灸治疗腰背肌筋膜炎的临床效果。方法选取2018年1～12月于江苏省中西医结合医院门诊就诊并确诊为腰背肌筋膜炎的40例患者为研究对象，采用随机数表法将其分为观察组和对照组，每组各20例。观察组采用针刀松解腰背部筋膜及热敏灸治疗，对照组采用单纯热敏灸治疗。每周1次，两组疗程均为4周。观察两组治疗前后疼痛分级指数（PRI）、视觉模拟评分法（VAS）评分、现时疼痛强度（PPI）评分，核磁共振成像下病变组织显影面积以及热敏点数量。结果治疗后两组PRI、VAS评分、PPI评分均明显低于治疗前（均P < 0.01），且观察组治疗后PRI、VAS评分、PPI评分明显低于对照组，差异均有高度统计学意义（均P < 0.01）。两组治疗后热敏点均较治疗前显著减少（均P < 0.01），且观察组治疗后热敏点数量明显少于对照组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。两组治疗后核磁共振成像下病變组织面积均较治疗前显著缩小（均P < 0.01），且观察组治疗后病变组织面积明显小于对照组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。观察组总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。结论针刀结合热敏灸治疗腰背肌筋膜炎的临床效果优于单纯热敏灸治疗，具有临床推广价值。

[关键词] 腰背肌筋膜炎;热敏灸;针刀;核磁共振

[中图分类号] R686.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2019）09（c）-0159-05

Clinical effect of needle-knife combined with heat-sensitive moxibustion on waist and back muscle fasciitis

WEI Ye1 GE Hengqing1 LI Kaiping2 WANG Yanping1

1.Department of Needle-knife， Jiangsu Province Hospital on Integration of Chinese and Western Medicine， Jiangsu Province， Nanjing 210046， China; 2.the Second Clinical Medical College， Nanjing University of Chinese Medicine， Jiangsu Province， Nanjing 210023， China

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of needle-knife combined with heat-sensitive moxibustion on waist and back muscle fasciitis. Methods Forty patients diagnosed as waist and back muscle fasciitis admitted to outpatient Department of Jiangsu Province Hospital on Integration of Chinese and Western Medicine from January to December 2018 were divided into the observation group and the control group by random number table method， with 20 patients in each group. The observation group received needle-knife loosening of waist and back fascia and heat-sensitive moxibustion， while the control group received heat-sensitive moxibustion only. Once a week， both groups were treated for 4 weeks. Before and after treatment， pain scale index （PRI）， visual analogue scale （VAS） score， current pain intensity （PPI） score， lesion tissue development area under magnetic resonance imaging and the number of heat sensitive points were observed. Results After treatment， the PRI， VAS score and PPI score of the two groups were significantly lower than those before treatment （all P < 0.01）， and PRI， VAS score and PPI score of the observation group were significantly lower than those of the control group after treatment， the differences were highly statistically significant （all P < 0.01）. The number of heat sensitive points in the two groups after treatment was significantly reduced （all P < 0.01）， and the number of heat sensitive points in the observation group after treatment was significantly less than that in the control group， the difference was highly statistically significant （P < 0.01）. The lesion tissue development area under magnetic resonance imaging of the two groups decreased significantly after treatment （all P < 0.01）， and the lesion tissue development area in the observation group was significantly smaller than that in the control group after treatment， the difference was highly statistically significant （P < 0.01）. The total effective rate of the observation group was significantly higher than that of the control group， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The clinical effect of needle-knife combined with heat-sensitive moxibustion in treating waist and back muscle fasciitis is better than heat-sensitive moxibustion only， which has the value of clinical promotion.

[Key words] Waist and back muscle fasciitis; Heat-sensitive moxibustion; Needle-knife; Nuclear magnetic resonance

腰背肌筋膜炎为临床常见病、多发病，多因寒湿、急慢性损伤导致肌筋膜及周围软组织出现炎性渗出、水肿、组织变性[1]。该病多发于腰背部，不向下肢蔓延，疼痛范围较广，程度不甚。过劳损伤或天气变化可导致病情加重。本病为引起腰背痛的主要原因之一，目前临床治疗多以保守方法为主，包括手法治疗、针灸治疗、中药熏蒸等[2-5]。对于该病的疼痛评估目前大致分为疼痛强度、性質以及两者兼顾的评估量表，多为患者主观表述，并没有量化指标来判定该病的生理病理变化。热敏点为热敏灸的施术部位，有研究表明热敏点与局部阿是穴重合率高[6]。核磁共振成像（MRI）下可清楚地反映出腰背肌筋膜炎的病变面积、发生层面、结节数量[7]。本研究采用针刀和热敏灸相结合的治疗方法，配合MRI显像及热敏点的数量变化，结合疼痛问卷，为治疗腰背肌筋膜炎提供量化数据，为该病临床的疗效评估提供相应的客观补充及支持。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1～12月于江苏省中西医结合医院（以下简称“我院”）针刀科门诊就诊患者40例，均符合病例选择标准。采用随机数字表法将其分为观察组和对照组，每组各20例。其中观察组男12例，女8例;年龄23～55岁，平均（41.08±1.08）岁;平均病程（4.12±0.98）个月。对照组男10例，女10例;年龄21～60岁，平均（45.50±2.46）岁;平均病程（3.70±1.72）个月。两组患者性别、年龄、病程比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究通过我院医学伦理委员会批准。

1.2 诊断标准

参照《中医病证诊断疗效标准》[8]拟定。①症状：腰背部弥漫性钝痛，局部疼痛、发凉、皮肤麻木、肌肉痉挛和运动障碍。②体征：晨起疼痛，白天减轻，晚上加重，久站久坐、过度劳累均可诱发疼痛，患部局部压痛明显，触摸此点可引起疼痛和放射，有时可摸到肌肉筋膜下的条索状结节。③影像检查：腰背部筋膜下可见条片状T1、T2增强信号，边界清晰，呈渗出的液体信号。

1.3 纳入与排除标准

纳入标准：符合上述诊断标准，患者及家属知情同意并签署知情同意书。排除标准：①具有针刀、热敏灸禁忌证，如皮肤溃破、感染者;②妊娠或哺乳期妇女;③合并心脑血管、肝肾功能严重损害、凝血功能异常和血糖控制不佳等严重原发性疾病;④精神类疾患;⑤腰部禁止大幅度活动的患者，如腰背部爆裂性骨折、腰椎压缩性骨折、腰椎严重失稳、腰椎畸形侧弯、腰椎二度及以上滑脱者。

1.4 方法

观察组患者取俯卧位，于腰部放置枕垫，充分暴露腰背部。热敏灸（操作同对照组）治疗结束并休息10 min后，在腰背部选取6～7个关节突关节作为治疗点，用龙胆紫标记，碘伏消毒3遍，铺洞巾，戴无菌手套，使用汉章牌3号0.8型针刀，刃口方向与脊柱平行，针刀与皮肤垂直进针。逐层向下，边纵向剥离边进针，切开浅、深筋膜及其周围的软组织;当患者出现明显酸胀感时，调转针头，以关节突关节为圆点向四周横向扫散3～4下;当感觉针下的条索状结节或阻挡感消失时出针。压迫止血，再次消毒，创口贴贴敷创面。每周1次，4次为1个疗程。

对照组患者取俯卧位，于腰部放置枕垫，充分暴露腰背部，使用我院针刀科自制药艾条进行艾灸治疗。以腰背部夹脊穴及足太阳膀胱经穴位为中心，距离皮肤5 cm左右实施温和灸和回旋灸，患者感受局部或施灸部位远处出现酸胀、传导等感觉时，此点即为热敏点。选择2～3个最为敏感的穴位进行热敏灸。先给予回旋灸使局部放松，再以雀啄灸刺激局部经气，最后用循经灸加强经络传导[9]。施灸时间30 min，每周1次，4次为1个疗程。

1.5 观察指标

1.5.1 ①采用治疗前后疼痛分级指数（PRI）、现时疼痛强度（PPI）评分、视觉模拟评分（VAS）评定患者治疗前后的疼痛程度。PRI评分标准[10]具体分为：0分为无感觉性疼痛及无力厌烦感;1～3分为刺痛、跳痛，无力感;4～6分为锐痛、刀割痛，厌烦或害怕;7～9分为痉挛痛、胀痛，害怕感;10分为撕裂痛，惩罚或罪恶感。PPI评分标准[11]具体分为：0分为无痛，1分为轻度不适，2分为不适，3分为难受，4分为可怕，5分为极为痛苦。VAS评分标准[12]具体分为：0分为完全无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～9分为重度疼痛，10分为剧痛。②医者操作同时询问患者热敏灸中出现的热敏感点，并予以记录。③使用美国GE1.5T磁共振成像系统 Signa HDxt测量MRI下病变组织显影的面积大小。

1.5.2 临床疗效判定标准如下：治愈，患者腰背部疼痛消失，活动不受限。显效，患者腰背部疼痛明显减轻，活动受限不显。有效，患者腰背部疼痛缓解，活动可无改变。无效，治疗后症状无明显改变[13]。总有效率=（治愈+显效+有效）/总例数×100%。

1.6 统计学方法

采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后相关疼痛评分比较

两组治疗前PRI、VAS评分、PPI评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。两组治疗后PRI、VAS评分、PPI评分均较治疗前降低，且观察组降低更明显，差异均有高度统计学意义（均P < 0.01）。见表1。

2.2 两组治疗前后热敏点数量比较

两组治疗前热敏点比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。两组治疗后热敏点均较治疗前减少，且观察组治疗后热敏点数量明显少于对照组，差异均有高度统计学意义（均P < 0.01）。见表2。

2.3 两组治疗前后MRI下病变组织显影面积比较

两组治疗前MRI下病变组织显影面积比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。治疗后两组MRI下病变组织显影面积均较治疗前缩小，且观察组较对照组更明显，差异均有高度统计学意义（均P < 0.01）。见表3。

2.4 两组临床疗效比较

观察组总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表4。

3 讨论

近年来筋膜疼痛疾病成为医学界热门的课题，它的发生多因骨骼肌受力平衡失调。在外在的致病诱因的作用下，肌筋膜中的激痛点、扳机点内组织活性提高，生理电传导加快，局部区域发生疼痛，并向周围筋膜激痛点传导，且在远端的筋膜反射区出现放射性、走窜行疼痛，同时该区域的植物神经敏感度明显提高[14-15]。筋膜疼痛的发生往往不限于单一发病，牵涉到筋膜下的肌肉骨骼及周围软组织，其中任何一处出现问题，均会在筋膜中反映出来。筋膜炎为筋膜疼痛中较为常见的一种，在体内功能受力改变的情况下，局部的炎性渗出，组织变性随即而来。

腰背肌筋膜炎作为筋膜炎中的一种，患病人群基数较大，有报道称目前临床上70%的腰背疼痛均与腰背肌筋膜炎有关[16]。该病在中医学中当归于痹症中的“筋痹”“腰痹”范畴。《灵枢·经脉》中提到：“膀胱足太阳之脉，其直者循肩膊内，夹脊抵腰中，络肾，属膀胱。其支者，从腰中，下夹脊，贯臀，入腘中。”从该病的临床发病部位可以看出，它与足太阳膀胱经及其分支循行路线重合性高。有报道发现，腰背肌筋膜炎发生的扳机点与督脉及足太阳膀胱经有关[17]，足太阳膀胱经主治病症中就含有筋病。循行路线经过腰、背、骶部和大腿的后侧，对于足小趾的废萎不用也有统帅之用。督脉为人体阳脉之海，其主治病症之中，腰骶、背局部的疼痛及相应的脏腑病占了很大的部分，督脉可以提升身体的阳气，如果阳气不足，相应的穴位就会出现反应[18]。从解剖结构方面来说，在督脉的后面相对应的是棘突，该处肌肉层及筋膜层相对较薄，笔者在临床上观察发现，督脉上的压痛点数量及穴位敏感程度远远少于足太阳膀胱经，膀胱经周围肌肉筋膜组织丰厚，发生肌筋膜炎的概率大，同时其下方的关节突关节为针刀操作提供骨性依据，安全性更高，更加适合作为进针的起始点，松解扫散的时候可以向督脉方向透刺，故而笔者治疗时所选取的部位多为足太阳膀胱经沿路的穴位，适当佐以督脉上的穴位。

热敏灸是传统艾灸方法的升华，通过对局部热敏点进行施灸，使局部以及远端特定区域出现酸、胀、热、痛、传导感、过电感等[19]。这完美地实现了灸中有针的功效，灸法具有温经通络、行气活血、祛湿逐寒、消肿散结、回阳救逆的作用。《神灸经纶》曰：“夫灸取于火，以火性热而至速，体柔而用刚，能消阴豁，走而不守，善入脏腑，取艾之辛香作灶，通十二经入三阴，理气血，以治百病。”腰背肌筋膜炎发病多为风寒湿、急慢性劳损合而发病，发病面积广，常牵涉远端区域。热敏灸兼顾了该病的大部分特点，治疗针对性强。有医者使用针灸围刺的方法，在围刺的范围之内进行艾灸治疗，发现该区域内的皮肤温度比周围要高，穴位热敏化明显[20]。有学者使用内热银质针结合热敏灸于腰部进行治疗，患处的受热面积得到进一步扩大[21]。但是热敏灸产生的热力传导在体内呈现弥散性，不易人为地控制其到达指定的治疗部位，同时对于腰背肌筋膜下受力、受损的肌肉组织不能得到有效的治疗，成为该疗法的一个难点。

针刀为近50年来的新型医学器具，与中医古籍九针中的“长针”极为相似，该器具既有针的刺激作用，又有刀的切割剥离作用。针刀小巧轻便，创伤性小，治疗更具有针对性，是一种介于保守疗法与介入疗法之间的治疗手段。有报道表明针刀治疗腰背肌筋膜炎效果明显[22]，其治疗该病的优势在于针体激发人体经气，经脉通达，从而起到活血、行气、止痛的功效。小刀头可松解筋膜下挛缩的条索状硬结与渗出、变性组织，使得局部出现变态反应，细胞代谢加快，病变部位内部重组，进而定向修复成为正常组织[23]。同时小刀头可以调整深层肌肉、骨骼的受力平衡，使得人体应力、张力恢复正常，从而从根本上解决问题。针刀操作的精准性和安全性直接决定了患者的临床疗效，想要达到良好的临床疗效就必须要明确针刀进针时位于体表的位置，以及针刀进入体内后操作于病灶的位置，这两个部位的选定十分重要。针刀操作者正是通过患者治疗时的反应、施术者手下的针感，以及医者结合自身临床经验来共同完成治疗。这也是我院针刀科葛恒清主任提出的“二位学说”的精髓[24]。只要遵循以上所说的方法进行治疗，针刀靶向性治疗的特点就能得到显现，从而可以很好地弥补热敏灸治疗的不足，通过此次观察可以发现，两者相得益彰，可显著提高临床疗效。

综上所述，针刀结合热敏灸可有效治疗腰背肌筋膜炎。然而目前临床对于该病的评估多通过疼痛评分量表来判定，患者主观性较大。此次笔者通过热敏点以及MRI下病变组织面积的变化，为该病的临床疗效研究提供了一个方向。有研究表明，热敏点与阿是穴重合性高，阿是穴多为病灶部位在体表的直接体现，阿是穴及热敏点的减少充分说明了病灶部位得到改善修复。有学者发现MRI下浅深筋膜的炎性渗出边界清晰，形状有规律可循[25]，可以测定出病变的大致面积，本研究对MRI下的病变组织面积的变化已有了直观的认识。但想要更加精准地对该病进行临床观察及量效评估，仅仅靠上述手段是远远不够的，目前我国国内已经有医者使用肌骨超声来诊断治疗腰背肌筋膜炎，在B超显影下可以清晰地看见筋膜内异形组织。针刀操作与B超诊断同时进行，使得针刀的可视化操作变為了可能。希望未来可以有该病更加全面、精确的临床效果评判指标出现。

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