经阴道改良全盆底重建术用于女性盆腔器官脱垂患者中的效果分析

方 香，晏兴莉，江华英，李飞川

（重庆市梁平区人民医院，重庆 405200）

盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse，Pop）是由于盆底支持组织缺陷、损伤与功能障碍造成的一类疾病[1]。对于中重度 POP患者，目前手术是首选治疗方案。相比传统切除子宫及阴道壁折叠缝合术式，经阴道植入补片盆底重建术复发率低。2007-2009年间北京大学人民医院98例盆腔脏器脱垂患者，随访21个月，5例补片暴露/侵蚀（22%）（3例通过局部应用雌激素治疗，2例再次手术）。经阴道植入网片的全盆底重建术（total transvaginal pelvic reconstruction）主要适应症：1.应用或未应用补片术后复发患者，2.年龄大于65岁，3.不能耐受开腹或腹腔镜手术，4.不适合行阴道封闭术，5.POP-QIII期及以上的脱垂。现就2017年12月～2018年12月我院52例改良全盆底重建术总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

52例患者年龄55～80岁，平均62岁，其中60岁以上38例，合并高血压5例，糖尿病2例，子宫脱垂合并阴道前和（或）后壁膨出42例，子宫切除术后阴道残端脱出2例，压力性尿失禁（stress urinary incontinence,SUI）2例。依采用POP-Q（pelvic organ prolapse quantification）量化分期系统评定行手术前后分度，通过病史询问、仔细查体、残余尿测定等充分明确有无SUI。52例患者行阴式子宫切除术2例，均行改良全盆底重建术，在阴道前壁、自阴道顶端左右侧分别经过同侧骶棘韧带至肛门外下3cm分别置入补片。

1.2 手术方法

（1）所有手术均在全身麻醉下进行，取膀胱截石位。

①于阴道膀胱间隙充分注入水垫，然后由距尿道外口下方3～4 cm的位置起向阴道顶端纵行切开阴道前壁粘膜，Allis钳夹粘膜边缘。钝锐结合分离膀胱阴道间隙直达双侧闭孔内肌、耻骨降支等解剖标志。双侧生殖股皮皱尿道外口水平为第一个皮肤穿刺点，用于放置网片浅带；大腿内侧，前一标志点外侧1 cm、下方2 cm为第二穿刺点，用于放置网片的深带[2]。

②再行后盆改良重建，水垫注入阴道后壁顶端，并分离阴道直肠间隙，纵行打开阴道后壁顶端黏膜约3 cm，向两侧钝锐性分离达双侧坐骨棘和骶棘韧带。设计补片为两条带状，选择肛门外下3 cm为后部穿刺点标志，用阴道后路悬吊术的方法，穿刺针经臀部，穿过坐骨直肠窝，距坐骨棘内侧2cm穿过同侧骶棘韧带，另一端缝合固定于宫颈筋膜内，调整补片，必要时会阴修补，缩短阴裂。

③术后预防使用抗生素24小时，观察患者阴道出血、伤口疼痛和下肢活动等。

（2）随访：术后1～2个月定期随访，随访率90%。妇科检查了解阴道伤口愈合情况，有无补片暴露、伤口感染及脱出复发；以POP-Q作为疗效的客观评价指标（POP分度≥2度者视为复发），无脱垂者为治愈，从术前及术后主观症状、脱垂复发程度、小便情况、阴道流液、情绪影响5个方面作为术后疗效的主观指标。

1.3 统计学方法

SPSS 13.0统计软件，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 疗效

所有患者手术均获成功。术后随访6～12月，平均8.6月，患者主观症状均得到改善，术前合并SUI 2例中，1例术后住院期间症状即消失，1例术后症状减轻，随访3月，症状完全消失；POP—Q分度明显改善，无POP复发患者，见表1。手术时间60.11±11.12分钟，术中出血50.20±30.01 mL，术后住院时间6.2天（5～9天）；术中膀胱损伤1例（1.92%），术后补片暴露2例（3.85%）、会阴疼痛3例。

表1 术前、术后POP-Q分度比较[n（%）]

2.2 并发症

术中膀胱损伤1例（1.92%），保守治疗获成功；补片暴露2例（3.85%），主要出现在阴道前壁深部、阴道顶端，直视下可见阴道黏膜疤痕组织及外露补片，触诊可及质硬的补片边缘，予剪除并雌激素治疗，同时预防感染治疗后好转，无感染及不能耐受者。会阴疼痛3例（5.77%），主要考虑会阴修补伤口疼痛，无排尿梗阻和SUI发生。

3 讨 论

女性盆底功能障碍性疾病（P e l v i c f l o o r dysfunction,PFD）又称盆底缺陷（Pelvic Floor Defects），是影响人类生活质量的五大慢性疾病之一。随着对盆底结构的认识，从纵向将盆底支持结构分为3个层面，同时也提出了盆底手术的3R原则[3]。采用经阴道置入补片改良盆底重建术治疗老年重度盆底器官脱垂意义明确[4]。Tayrac等[5]报道应用补片经闭孔膀胱膨出修补术成功率为91.6%，但长期效果有待观察。经阴道改良后壁重建术真正恢复盆底的整体性。本研究52例盆底重建术患者随访6～12月无1例出现再脱垂。术中膀胱损伤1例，术后补片暴露1例、会阴臀肌疼痛1例，无会阴血肿发生。相关并发症及预防值得探讨。

国际文献报道膀胱损伤和耻骨后血肿发生率分别为3～8.9%和1.9～4%。北京协和医院朱兰教授和郎景和院士在盆底解剖临床应用研究基础上提出手术操作的安全性建议如穿刺前耻骨后水垫注射可减少膀胱损伤风险，坐骨棘上缘为绝对的危险区域等。北京协和医院据此完成的耻骨后和经闭孔的抗尿失禁手术千余例，未发生膀胱损伤，耻骨后血肿的发生率仅0.4%[6]。

（1）术中膀胱损伤，分析由于患者阴道安放子宫托多年（＞10年），局部瘢痕形成，组织炎性增生及粘连，水垫及手术操作均无法充分进入阴道膀胱间隙。处理予退出补片左侧浅带，膀胱镜检查输尿管开口无损伤，予保留导尿1周，常规静滴抗生素预防感染3天，患者恢复好。笔者认为遇特殊情况如阴道壁薄、长期脱垂摩擦或受子宫托压迫形成局部瘢痕等，除了雌激素应用外，还可锐性分离同时多次水垫注入，找准阴道膀胱间隙，补片浅带放置后检查补片置入路径与膀胱的关系，可以及时明确有无膀胱损伤。

（2）网片侵蚀/暴露：本研究1例补片暴露患者，1例患者系子宫切除术后阴道断端膨出，由于术后生活行为认知因素，患者术后1月自行重体力劳作（挖地、担粪），持续时间5小时左右，较长时间持续腹压增加致阴道前壁及阴道顶端伤口部分裂开，补片暴露，予剪除补片，预防感染、加强会阴护理、应用雌激素、阴道伤口涂擦康复新液、行为指导等处理，7天后伤口恢复。分析1例患者补片暴露，除了严格手术操作规程，还应注意以下几个方面：术前仔细检查评估，积极治疗呼吸道疾病、阴道炎，尤其绝经后患者阴道壁粘膜萎缩变薄，对伤口缝合及愈合可能存在不良影响，可坐浴、局部使用雌激素软膏，合并老年性阴道炎者加用阴道上药（重者选抗生素软膏）；盆底手术知识宣教也是重点，要提高患者及家属的依从性，积极配合促进患者康复；了解患者体质、营养以评估机体恢复能力，尤其合并糖尿病、年龄较大、营养状况欠佳者可营养科指导处理；手术方式选择尽量减少创伤为宜，尽量避免阴道伤口感染、出血风险；分离间隙准确，缝线不宜过紧，缝合补片不宜太表浅。

（3）会阴及臀肌疼痛发生可能与切口疼痛不适及神经损伤水肿有关，穿刺定位准确，避免神经损伤，注意预防血肿，术后配合盆底康复镇痛处理。预防血肿发生除了熟练掌握盆腔解剖临床应用外，术中轻柔分离间隙、充分止血、明显渗血者阴道膀胱间隙明胶海绵压迫后再缝合阴道壁、术毕阴道填塞纱布（24小时）可以压迫止血，同时还可以减轻补片张力从而减轻局部疼痛，促进补片与组织融合固定，避免部分穿刺点组织薄弱者补片局部移位。本组研究未发现盆腔血肿，术后未常规复查彩超，不排除较小血肿漏诊可能，术后患者出现疼痛应及时检查排除。术后盆底康复针对疼痛处理有确切效果。

经阴道补片置入并发症发生时间大部分在术后6个月，与文献[7]中3～12.47%相符。Carey[7]等报道网片盆底重建术后压力性尿失禁、排便梗阻发生率分别为2.1%、1.1%，本研究短时间即恢复排尿排便，未出现排尿排便异常，有待进一步扩大范围观察。