糖尿病：适合自己的药就是最好的

文/济南市第五人民医院 张洪军

常有糖尿病患者或家属前来咨询，希望能帮忙推荐“最有效”的降糖药物。他们的心情我能理解，但是，对糖尿病患者来说，药物只有最合适的，没有最有效的。

目前市售的治疗糖尿病的药物品种很多，大体上可分为五类：磺脲类、格列奈类、双胍类、噻唑烷二酮类和a-糖苷酶抑制剂。其作用分别是：磺脲类（如格列本脲、格列齐特、糖适平等）和格列奈类（如诺和龙）主要是刺激胰岛素分泌；双胍类（如二甲双胍）和噻唑烷二酮类（如文迪雅）主要是改善胰岛素抵抗；a-糖苷酶抑制剂（如阿卡波糖片）主要是延缓肠道对葡萄糖的吸收，降低餐后血糖。以上每一类药物（包括同一类中的不同品种）都各有其特点，具有不同的起效时间、作用持续时间、降糖效果、服药方式及不良反应。

对于1型糖尿病（青少年居多），一经诊断，必须立即并终生接受胰岛素治疗，同时应配合饮食控制和运动治疗。若血糖控制不理想的，也可与a-糖苷酶抑制剂或双胍类药物联合使用，但不得服用促进胰岛素分泌的药物。

对于2型糖尿病（中老年人居多），确诊时如果血糖不是太高，首先应给予2～4周的饮食控制和运动治疗，倘若血糖控制得不理想，才开始给予降糖药物治疗。在此，向患者介绍选用药物的一些基本原则，以便患者对此有所了解，但在具体选用药物时，还应听取专科医生的建议。选药原则如下：

1.根据体重指数选药。体重指数=体重（千克）÷身高2，在18～23.9属正常。如果实际体重超过体重指数的10%以上，则认为超重或肥胖，应首选双胍类或a-糖苷酶抑制剂，因为此类药有胃肠道反应和体重下降的副作用，正好化害为利；如果实际体重低于体重指数的10%以下，则认为体型偏瘦，应该优先使用胰岛素促分泌剂（包括磺脲类和苯甲酸衍生物），因为该类药有致体重增加的副作用，正好一举两得。

2.根据自然病程选药。在2型糖尿病早期，胰岛素抵抗伴代偿性的胰岛素水平升高，首先应考虑选择改善胰岛素抵抗和/或延缓葡萄糖吸收的药物。随着病情的发展，患者胰岛素分泌功能逐渐衰退，此时需再加用促进胰岛素分泌的药物。

3.根据高血糖类型选药。如果空腹血糖不高，只是餐后血糖高，则首选a-糖苷酶抑制剂或苯甲酸衍生物；如果空腹和餐后血糖都高，治疗开始即可联合两种作用机理不同的口服药物，如磺脲类加双胍类或者磺脲类加噻唑烷二酮类。另外，对于初治时空腹血糖＞13.9毫摩尔/升、随机血糖＞16.7毫摩尔/升的患者，可给予短期胰岛素强化治疗，消除葡萄糖毒性作用后再改用口服药。

4.根据有无并发症选药。如果患者有轻度肾功能不全，最好选用主要经胆道排泄的降糖药，如格列喹酮、诺合龙；如果患者有肥胖、高血压、高脂血症、冠心病等，应首先考虑使用双胍类、噻唑烷二酮类和糖苷酶抑制剂，这些药物既可降低血糖，又能改善心血管病的危险因素；如果患者有胃肠道疾病，就不要使用双胍类和糖苷酶抑制剂；如果患者有慢性支气管炎、肺气肿等缺氧性疾病，须禁用双胍类药物，以免引起乳酸酸中毒；如果患者有肝病，则慎用噻唑烷二酮类；如果患者有严重的心肺肝肾等全身性疾病，则最好使用胰岛素。

5.根据年龄选药。由于老年患者对低血糖的耐受能力差，因此，不宜选用长效、强力降糖药物（如格列本脲），而应选择服用方便、降糖效果温和的短效降糖药物（如诺合龙、格列喹酮）。

6.在具体选用药物时，还要充分考虑到病患者服药的依从性。对于经常出差、进餐不规律的患者，选择每天只需服药一次的药物（如格列苯脲）更为方便适合，患者适应性更好；对于经济不宽裕的患者，还要将价格因素考虑在内，以确保患者能够维持长期治疗。

7.其他注意事项：①口服降糖药物起始剂量宜小，根据血糖水平适时调整治疗方案。②目前主张，当一般治疗剂量的单一药物达不到良好的血糖控制时，不宜再盲目增加剂量，而宜及早选用两种或者两种以上不同药理机制的药物联合治疗，通过药物的协同作用达到最佳的治疗效果，争取最少的不良反应。③经过足量、联合口服降糖药物治疗，血糖仍达不到理想控制水平，即可认为是口服降糖药失效，应及时加用胰岛素治疗。④一般来说，中药的降糖作用偏弱，但副作用相对较小，可作为糖尿病的一种辅助治疗，但是中药也决非无任何毒副作用，说中药能“根治糖尿病”更是无稽之谈，所以，中药也不可滥用，而应在医生的指导下选用。

总之，对糖尿病患者来说，最适合的药物，才是最好的药物。