得宝松局部注射治疗14例斑秃临床疗效及安全性评价

罗 希 高 舟 王春梅 曹译文 高 雅 汪世芹 张国成

斑秃是一种常见的慢性皮肤病，患者多因情绪、精神或内分泌因素导致局部头发突然间脱落，形成边缘整齐的脱发斑，脱斑处头皮鲜红光亮，但无痛无痒[1]；此外，某些斑秃严重患者甚至会出现眉毛、腋毛等脱落，甚至出现全秃[2]。目前，临床用于治疗斑秃的方法较多，包括全身使用或斑秃局部注射糖皮质激素、局部光化学疗法等，但多存在耐受性差，副作用大，且见效慢、易反复等缺陷[3,4]。以往有报道显示，某些炎症因子、免疫因子等在斑秃发生发展过程中扮演重要角色[5,6]。因此，可通过有效控制机体局部炎症反应，调节局部免疫平衡，治疗斑秃可获得较好临床效果。得宝松即复方倍他米松注射液是二丙酸倍他米松和倍他米松磷酸钠的复合制剂，广泛应用于慢性湿疹、神经性皮炎、瘢痕疙瘩、疥疮结节等皮肤病治疗中，且具有较好的临床效果[7]。笔者对以往治疗无效的14例斑秃患者采用局部注射得宝松进行治疗，并将其治疗效果与同期接受其他治疗的20例患者临床效果进行对比分析，以期寻求斑秃更好的治疗方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年4～10月以往治疗无效34例斑秃患者为研究对象。依据具体治疗方法将其分为研究组(得宝松局部注射治疗)与对照组(常规治疗)。研究组14例患者中男9例，女5例；年龄8～45岁，平均年龄(22.86±9.91)岁；皮损1～3处。对照组20例中男14例，女6例；年龄10～48岁，平均年龄(22.55±9.97)岁；皮损1～3处。两组上述资料间无显著差异(P>0.05)。斑秃诊断标准：患者均符合赵辨主编的《中国临床皮肤病学》中有关斑秃的诊断标准，即头发无感觉的成片脱落，形成一个或多个边界清楚的直径1～5cm左右的圆形脱发区；进展期，脱发区头发稀疏且易拔掉[8]。纳入标准：患者接受过斑秃治疗，但效果不佳；近1个月未接受过局部治疗；常规检查显示肝肾功能正常，未合并其它系统性疾病；自愿签署过知情协议书。排除标准：妊娠期、哺乳期、精神异常等特殊群体，无法配合治疗；因其他疾病或因素导致的脱发；先天性斑秃；瘢痕性秃发。

1.2 治疗方法 对照组接受常规生姜外搽及口服复方甘草酸苷片进行治疗：生姜2次/d；复方甘草酸苷(秋山片剂株式会社(日本)(卫材(中国)药业有限公司分装)，国药准字J20130077)75 mg，日3次。研究组在对照组基础上，局部封闭注射得宝松注射液：对脱发区头皮进行常规消毒，将得宝松(Schering-Plough Labo N.V，批准文号：H20130187，规格1 mL/支：5 mg二丙酸倍他米松、2 mg倍他米松磷酸钠)与2%利多卡因注射液按照1∶1混合，选择5号针头，一次性注射器，于脱发区按照2 cm×2 cm的间距进行多点注射，每个注射点注射药液0.3 mL，使局部头皮出现隆起或呈现桔皮一样的改变即可。如脱发区域面积较大，部位较多，则应适当减少每次注射药液剂量，每次注射总剂量不超过2 mL，注射点每个月注射1次药液。1针一疗程。治疗期间，给予患者心理指导，消除患者思想负担，叮嘱其保证充足睡眠，避免生冷、辛辣等刺激性食物。两组均治疗2疗程。

1.3 观察指标 ①治疗前及治疗后1个月时分别对两组患者斑秃严重程度进行评分(SALT)，将头皮分为顶区(40%)、左颞区(18%)、右颞区(18%)及枕区(24%)。依据脱发面积：顶区按照从上至下、从左到右的顺序各记为10分，总分40分；左右颞区则分别记为5分、4分、4分、5分，总分18分；枕区各记为6分，总分24分，所有区域评分综合则记为该患者SALT评分。②疗效观察：痊愈，斑秃区域均出现终毛生长且达到美容效果，拉发试验结果为阴性；显效，斑秃区域毛发停止脱落，普遍出现毳毛，拉发试验结果为阴性，终毛覆盖面积达50%以上；有效，斑秃区域毛发停止脱落，普遍出现毳毛，但终毛覆盖面积低于50%；无效，治疗后毛发停止脱落，有少量毳毛生长，但拉发试验结果为阳性。③治疗前及治疗后1个月两组血清白细胞介素-10(IL-10)、转化生长因子-β1(TGF-β1)及干扰素-γ(IFN-γ)表达水平变化。④记录两组治疗期间不良反应发生情况。

1.4 统计学方法 性别组间比较行SPSS 20.0软件中的χ2检验；不良反应比较行Fisher精确值检验；临床效果比较行Mann-Whitney U检验；年龄、SALT评分及血清指标间差异比较行t检验。均以P<0.05为差异具有显著意义。

2 结果

2.1 两组临床效果比较 研究组治疗后痊愈8例、显效6例；对照组痊愈5例、显效6例、有效6例、无效3例。两组临床效果间差异具有显著意义(U=68.000，P<0.05)。

2.2 两组SALT评分变化情况 治疗前两组SALT评分差异无显著意义(P>0.05)。治疗后1个月，两组SALT评分均下降(P<0.05)。而组间比较，研究组SALT评分下降更明显(P<0.05)。见表1。

注：与治疗前比，*P<0.05；与对照组比，#P<0.05

2.3 两组血清IL-10、TGF-β1、IFN-γ水平比较 治疗前，两组血清IL-10、TGF-β1、IFN-γ水平间差异无显著意义(P>0.05)。治疗后1个月，两组血清IL-10、TGF-β1水平明显升高，IFN-γ水平明显下降(P<0.05)。而组间比较，研究组血清指标水平变化情况明显优于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组血清IL-10、TGF-β1、IFN-γ水平比较

注：与治疗前比，*P<0.05；与对照组比，#P<0.05

2.4 不良反应 两组治疗及随访期间均未发现明显的全身性和系统性不良反应。研究组仅1例患者出现轻度毛囊炎，1例出现一过性皮肤萎缩，停药后均逐渐消失。对照组无明显皮肤性不良反应。两组不良反应间差异无显著意义(P>0.05)。两组治疗前后血常规、尿常规、血糖水平及血钾水平等均未出现异常。

2.5 典型病例分析 患者，男，11岁。2018年因右耳后一块头发脱落而至上海市皮肤病医院就诊，经检查确诊为斑秃，同样采用得宝松+2%利多卡因头皮封闭注射治疗，治疗2次后头发全部长出(图1,2)。

3 讨论

斑秃属于临床高发病，各年龄段均有发生，而青壮年人群中较为常见，给患者外观及心理带来很大伤害。据统计资料显示，美国斑秃发病率为0.1%～0.2%[8]，我国发病率较高，约为0.7%～3.8 %[9]。

糖皮质激素类药物是目前临床治疗斑秃最可靠的方法之一，可通过抑制毛囊周围T淋巴细胞活化，改善斑秃区毛囊内及毛囊周围炎症反应和局部循环，

图1 治疗前 图2 治疗后

从而阻断脱发持续，促进新发再生。局部封闭注射可提高皮损部位药物浓度，提高用药效果，降低全身用药所引发的不良反应[10]；同时局部注射还可刺激局部皮肤血管，改善斑秃区血液循环，保障毛囊血供，增强毛球细胞分裂，加速新发生长[11]。得宝松是一种具有抗炎、抗过敏功效的复方激素类制剂，其中倍他米松磷酸酯钠属于可溶性成分，吸收迅速，因此抗炎功效可达到等量曲安奈德6倍之多；倍他米松二丙酸酯属于微溶成分，其药效可持续四周。李国泉等[12]报道显示，得宝松局部点注可有效抑制机体炎症反应，降低斑秃严重程度；肖明等[13]在治疗V型甲扁平苔藓治疗中发现，得宝松可有效调节患者机体免疫力。本研究中接受得宝松局部封闭注射的研究组患者在接受2个月治疗后斑秃区临床效果显著优于对照组，SALT评分明显高于对照组，表明局部封闭注射得宝松在斑秃治疗中效果明显，且该结果与李国泉[12]的结果具有相似性。

目前主流学说认为，斑秃是一种在遗传基础上形成的环境、神经内分泌、免疫等复杂因素影响下产生的器官性自身免疫病。以往多项研究提示，多种T细胞在斑秃发病及病情进展中扮演重要角色，指出斑秃是由T细胞对毛囊的损伤引发的疾病，其特征在于T细胞的浸润及细胞因子的产生[14,15]。IFN-γ主要是由Th1细胞分泌的细胞因子，IL-10是可由Th2分泌的抗炎细胞因子，TGF-β1则是一种具有调节细胞生长分化功效的生长因子。Ma等[16]研究显示，斑秃患者体内Th1/Th2表达失衡，表现为血清IFN-γ水平明显升高，IL-10水平明显下降；Xing等[17]研究显示，细胞毒性CD8(+)NKG2D(+)T细胞是小鼠模型中斑秃形成所必须，斑秃患鼠和人体中均表现出细胞毒性T细胞浸润及IFN-γ表达上调，可通过局部给药阻断IFN-γ、IL-2和IL-15表达，促进毛发再生及逆转；Atwa和Elela等[18,19]均通过对比研究发现，斑秃患者血清中Th17细胞分泌的IL-17和IL-22水平显著高于健康人群，且其表达水平与患者斑秃严重程度呈明显正相关。TGF-β1可有效促进Th17细胞分化，IFN-γ则会抑制Th17细胞分化。这些研究均提示，IFN-γ参与斑秃形成，且可能是治疗斑秃的潜在标志物[20]，IL-10和TGF-β1则具有抑制斑秃形成及发展的作用。本研究中，治疗后两组患者血清IFN-γ水平均明显下降，IL-10和TGF-β1明显升高，进一步证明上述细胞因子在斑秃病情发展中的作用；而研究组IFN-γ水平显著低于对照组，IL-10、TGF-β1高于对照组。这可能是得宝松局部注射治疗斑秃效果良好的主要作用机制。此外，两组间不良反应发生率无明显差异，表明得宝松局部封闭注射治疗斑秃安全性良好。综上所述，局部得宝松封闭注射治疗斑秃临床效果显著，不良反应轻，安全性高，患者耐受性良好。