经远端桡动脉穿刺行脑血管造影的临床应用

朱灿敏 李强张细六 董巍 张媚 陈志伟 胡仁琳

脑血管造影已成为目前脑血管疾病检查的重要手段，常规采用经股动脉（TFA）途径穿刺，术后需要严格卧床并限制活动，易出现下肢静脉血栓、局部血肿、假性动脉瘤、腰痛、尿潴留等并发症[1]。2000年以后越来越多的介入中心采用经桡动脉途径穿刺行脑血管造影，该方法具有安全性高、并发症少，术后不需卧床，更易被患者接受等优点[2-3]。远端桡动脉（trans-distal radial artery，TDRA）穿刺行脑血管造影是一种在桡动脉穿刺基础上加以改良的穿刺方法，目前只有少数心脏介入中心开展，因其造影过程与桡动脉造影过程一致，且具有穿刺点并发症少，穿刺安全的优势；我院神经内科近年来采用TDRA穿刺行脑血管造影，临床效果较好，报告如下。

对象与方法

一、研究对象

选取2016年6月至2018年8月在武汉市第五医院神经内科住院行数字减影血管造影（DSA）的患者，其中TDRA组146例，TFA组139例，纳入标准:（1）符合DSA检查适应症且无禁忌证；（2）患者及家属同意并签署知情同意书；（3）TDRA组患者术前Allen试验阳性，且穿刺部位无感染及皮肤破溃。排除标准:（1）TDRA组患者术前需行锁骨下超声检查，如有任意一侧锁骨下动脉重度狭窄/闭塞不能入组；（2）一般情况较差，不能耐受全脑 DSA；（3）严重神经功能缺损，不能配合检查；（4）严重心、肝、肾功能不全。本研究方案经武汉市第五医院伦理委员会批准。两组一般资料比较差异无统计学意义，见表1。

表1 两组一般资料比较

二、手术方法

1.TDRA组:常规消毒患者右侧远端桡动脉周围皮肤，右手臂与躯干平行或小于15°，轻握拳头，尺侧向下手桡侧向上自然摆放。选择远端桡动脉即手背的桡骨窝（鼻烟窝）处，以搏动最强处为穿刺点，少量利多卡因局部麻醉，以Seldinger法穿刺成功后置入5F桡动脉血管鞘。静脉推注肝素2 000 U预防血栓，连接管肝素盐水灌洗；必要时给予硝酸甘油200～300 μg/次以预防血管痉挛。

用猪尾造影导管行主动脉弓造影，根据主动脉弓造影结果，分别采用不同导管进行选择性脑血管造影。其中I型主动脉弓采用Simmon-1导管（美国Cordis公司）在降/升主动脉成袢进行造影；Ⅱ、Ⅲ型主动脉弓选用Simmon-2导管在升主动脉成袢进行造影；部分患者可能需要使用长导丝交换技术，越过升主动脉至降主动脉完成导管成袢技术，即利用猪尾导管将0.035英寸超滑泥鳅导丝（260 cm）送至降主动脉并送达腹主动脉，行长交换将Simmon-2导管越过降主动脉完成导管成袢；对于牛型主动脉弓患者若Simmon-2导管超选困难可改为Simmon-1导管，见图1。

2.TFA组:对患者行右侧腹股沟区备皮，消毒，在局部麻醉下行股动脉穿刺，置5F股动脉鞘，静脉推注肝素2 000 U，并接肝素/氯化钠灌洗。选择猪尾巴造影导管、椎动脉导管行DSA；对于部分Ⅲ型主动脉弓以及共干（左侧颈总与无名动脉）患者可能需要使用长导丝支撑及Simmon-1或Simmon-2导管成袢技术完成检查。以上手术均由从事神经介入工作两年以上的医师完成。

3.穿刺点压迫:TDRA组常规使用1块纱布（水平叠3层，垂直叠2层）+弹力胶布，穿刺点近端局部加压包扎，2～4 h后解除压迫；TFA组使用压迫器在穿刺点近端持续弹力绷带加压包扎后拔除动脉鞘，右下肢制动并绝对卧床6 h；6 h后撤除压迫器，局部消毒覆盖无菌纱布，继续卧床24 h。

三、研究指标

观察并记录两组的穿刺时间、穿刺成功率、手术时间、受线时间、造影剂剂量、手术成功率、动脉超选成功率、术后舒适度、穿刺点并发症及术后3 d内严重心脑血管事件、术中耗材费等。其中穿刺点并发症包括:皮下血肿（直径>2 cm）、假性动脉瘤、动静脉瘘、血管痉挛、夹层动脉瘤、后腹膜血肿等；术后3 d内严重心脑血管事件包括脑梗死、短暂性脑缺血发作、心肌梗死。

四、统计学分析

图1 远端桡动脉穿刺情况

结 果

一、两组的安全性及有效性比较

TDRA组有1例因血管严重迂曲，且术中发生血管痉挛改为股动脉穿刺造影，视为穿刺失败；TFA组有2例未完成造影，其中1例为股动脉夹层，1例为髂动脉闭塞，亦视为穿刺失败。TDRA组的穿刺时间长于TFA组，右侧锁骨下/椎动脉造影检查成功率高于TFA组，差异有统计学意义，见表2。

表2 TDRA组与TFA组的安全性及有效性比较

二、两组的手术时间、受线时间及材料费比较

对于I型主动脉弓，TDRA组的手术时间长于TFA组，差异有统计学意义（P<0.05）；对于II型主动脉弓，两组的各项参数差异均无统计学意义；对于Ⅲ型主动脉弓，TDRA组的手术时间、受线时间及材料费均低于TFA组，差异有统计学意义（P<0.05）。

表3 TDRA组与TFA组的手术时间、受线时间及材料费比较

三、两组并发症发生情况比较

两组术后3 d主要终点事件发生率均极低，差异无统计学意义；TDRA组穿刺点血肿较TFA组显著降低，差异有统计学意义（P<0.01）；其他并发症发生情况见表4。

表4 两组并发症发生情况比较[例（%）]

讨 论

自Campeau[4]于1989年首次报道TRA行冠状动脉造影术以来，该技术已逐渐广泛应用于其他血管的检查，近年来越来越多的研究表明TRA选择性脑血管造影是可行的[5-6]。由于TRA穿刺难度大，学习周期较长，需要有过硬的导管技术等诸多因素导致其难以全面推广。当然TRA也有不少的优势，如桡动脉表浅较易扪及，穿刺时出血少，穿刺后易压迫，穿刺点并发症少，术后无需卧床，患者的舒适度好等[7]。TFA具有创伤小、并发症少、穿刺成功率高等优点，且可行选择性造影及治疗等优势，但其主要缺点是穿刺可能损伤股神经及股静脉，造成下肢活动障碍及股动静脉瘘等[7]。本中心临床资料表明TDRA与TFA两组在主要终点事件比较无差异，提示TDRA检查安全可行[8]。在穿刺点并发症比较，TDRA仅出现2例穿刺点血肿而无动脉夹层、动静脉瘘以及血管闭塞事件发生；而TFA组穿刺点血肿16例，动脉夹层3例，动静脉瘘2例，提示TDRA在穿刺点并发症确实优于TFA[9]。这主要是与桡动脉周围组织解剖有关，桡动脉穿刺一般不会损伤桡神经，而远端桡动脉位置更浅，更容易压迫止血。

本研究显示两组的穿刺成功率、造影成功率和造影剂用量无明显差异，提示两种穿刺方法具有同等优势。但TDRA组的穿刺时间延长，可能与桡动脉直径较细、长期习惯于股动脉穿刺、桡动脉穿刺经验不足有关。本中心均为有经验的介入医师操作，但穿刺时间仍有延长，提示今后只有通过更多训练，增加临床经验，才能保证穿刺成功率并缩短穿刺时间。

在右侧锁骨下动脉/椎动脉选择性动脉造影时TDRA更具优势。经TDRA行右侧锁骨下/椎动脉造影检查时，只需在导丝导引下逐渐撤退至右侧椎动脉开口处，由于导管是沿锁骨下动脉血流方向逆行，能保证有足够的支撑力不至于因高压注射后移位，操作简单；这种手术径路的优势是TDRA较TFA有无可比拟的[10]。

TDRA组与TFA组在III型主动脉弓脑血管造影检查时，手术时间、受线时间以及材料费均有优势，主要原因是由于Simmon导管逆向成袢后更有利于III型的检查。当然这需要长导丝交换技术以及猪尾导管指引，否则会延长成袢时间、增加受线时间；而TFA因导丝支撑力不够，常规操作导管不能到位，最终更换导丝、更换导管，间接导致手术时间以及受线时间延长，而且因更换导管、导丝，材料费增加也在所难免[11-12]。对于I型主动脉弓检查，出现手术时间延长，这一弊端主要是由于I型主动脉血管走行较直，而Simmon-2导管成袢必须要成袢，简单操作变成复杂操作，且部分患者需要长导丝交换，增加操作步骤，反而延长了手术时间。我们的经验是对弓上病变进行准确判断，并选择合适的导管，如年龄轻者可直接选择Simmon-1导管，若预计Simmon-2成袢较为困难的患者可直接行长导丝交换技术；必要时选择H1猎人头导管，可弥补这一缺陷。

当然，TRA造影也有其局限性[13]。（1）导管很难超选择至脑动脉的二级血管，导管末端一般放置在颈总动脉和双侧锁骨下动脉。颈内动脉超选比较困难，因Simmon导管的弯曲部分难以进入到颈内动脉，导管末端一般放置在颈总动脉内。（2）TDRA前一定完善颈部血管超声以及锁骨下动脉超声，并除外锁骨下动脉狭窄/闭塞情况，否认难以完成该项检查:如为右侧锁骨下动脉狭窄，强行通过导管则可能导致血管损伤；如为右侧锁骨下动脉闭塞，则导管不能通过主动脉弓，左侧颈总动脉及左侧锁骨下动脉/椎动脉也就无法检查；如为左侧锁骨下动脉闭塞/狭窄，因导管在降主动脉成袢，可能导致左侧锁骨下/椎动脉损伤，出现脑血管意外事件发生。（3）由于不能超选择造影，对于出血性脑血管疾病，TRA难以取得满意图像。当然，TDRA用于常规脑血管病造影诊断是能满足临床需要的；目前已有多个中心报道经桡动脉/肱动脉穿刺行颈动脉、椎动脉等脑血管病治疗[14]，与TFA比较有同等的疗效。

本中心通过进一步改良，与传统TFA脑血管造影进行比较，经TDRA行脑血管造影，有以下3点优势:（1）容易压迫，出血少，穿刺点并发症明显减少；（2）术后无需卧床，恢复快，缩短住院时间；（3）对Ⅲ型主动脉弓检查省时、受线时间减少、费用下降等优势。尽管TDRA有诸多优势，但必须有扎实的导管技术，以及过硬的桡动脉穿刺技术作为支撑；同时在行TDRA前需要完善颈部血管超声以及锁骨下动脉超声，除外锁骨下动脉狭窄/闭塞情况。因此筛选合适的病例是造影成功的前提，关于经远端桡动脉穿刺脑血管禁忌证与经桡动脉穿刺造影相同:（1）绝对禁忌证:①桡动脉无搏动；②Allen试验阴性；③已知穿刺侧上肢动脉闭塞；④血液透析患者有上肢动静脉瘘。（2）相对禁忌证:①桡动脉细小；②锁骨下动脉重度迂曲；③需要使用较大的鞘管才能进行的复杂操作等。

综上，TDRA安全有效、并发症发生率低，患者舒适度高，费用低，可作为脑血管造影检查的常规选择途径之一。术前颈动脉/锁骨下动脉超声检查必不可少，术者要有丰富的介入经验——过硬的导管技术以及熟练的桡动脉穿刺技术。当然，对于需要颅内动脉超选的患者及锁骨下动脉重度狭窄/闭塞的患者不适宜行TDRA检查。我们相信随着介入技术的不断发展，以及介入器材的推陈出新，经远端桡动脉穿刺脑血管造影技术会日益成熟，不失为一种新脑血管造影方案。