健康扶贫背景下的互联网+远程医疗发展路径

韦 艳，徐 赟

(西安财经大学 统计学院，陕西 西安 710100)

一、研究背景

十九大报告中指出要坚决打赢脱贫攻坚战，坚持精准扶贫、精准脱贫，重点攻克深度贫困地区脱贫任务。随着精准扶贫战略的推进，剩余贫困人口呈现向深度贫困地区集聚的态势。深度贫困地区是集空间贫困、资本贫困、能力贫困、信息贫困于一体的特殊类型的贫困[1]。深度贫困人口数量依然很大，因病致贫返贫的发生率整体较高，这些地区人口健康保障以及卫生服务可及性等问题不容忽视[2]。深度贫困地区脱贫攻坚是整个脱贫硬仗中的硬仗，普遍面临基础设施落后、医疗资源匮乏、医卫人员流失严重，以及信息不畅、资金不足等问题，传统健康扶贫方式的脱贫效果已经非常有限。在精准扶贫的国家战略中，深度贫困地区的健康扶贫成为重中之重。2018年4月，国务院办公厅出台了《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》(国办发〔2018〕26号)，为深度贫困地区的健康扶贫提供了很好的思路。部分省区如贵州、宁夏等早在2015年就开始了远程医疗政策的试点工作。(1)国家发改委和国家卫计委出台了《关于同意在宁夏、云南等5省区开展远程医疗政策试点工作的通知》(发改办高技〔2015〕84号)，在5省区开展远程医疗试点工作。依托互联网技术开展远程医疗服务，是提高基层医疗服务水平，破解深度贫困地区人口就医难和因病致贫返贫问题的有效途径。

远程医疗是互联网技术在医疗领域的转化和应用，是旨在提高医疗诊断水平、降低医疗开支、满足更多民众卫生保健需求的一种医疗照护方式[3]。远程医疗始于20世纪50年代的美国，通讯和电子技术在医疗领域得到广泛的应用，远程医疗发展比较迅速并日趋成熟[4]。20世纪80年代我国开始现代化的远程医疗研究，通信技术的迅猛发展、互联网的普及以及便携通讯工具设备的出现，都加快了远程医疗的发展进程[5]。互联网+远程医疗打造科学信息化的就医格局，既能满足人民对医疗卫生服务的新需求和新期待，也有利于医疗体制实现供给侧结构性改革，推动健康管理关口前移[6]。国内相关研究主要包括分级诊疗和医联体建设、远程医疗平台数据分析和远程医疗服务质量的影响因素等。以互联网+为桥梁探索构建新型分级诊疗模式，通过对线上服务、数据中心、线下管理三大核心模块进行设计和分析，实现医疗资源和需求的精准匹配，可以解决互联网上的分级诊疗难题[7-8]。对乌镇模式、复旦儿科模式等专科联盟模式的研究发现，依托互联网+医联体存在激励机制不健全、缺乏互联网医疗行业规范、横向信息壁垒等障碍因素[9]。翟运开等通过对远程医疗设施和收费、安全性和异议处理、医务人员水平等关键影响因素的分析，提出构建医疗服务快速反应机制、加强基础设施建设、规范医护人员行为准则和服务价格的合理化等对策[10]。付泉从构建新型互联网医院、投产在线问诊、设立互联网医疗平台和完善政策法规四个方面提出相关政策建议[11]。

远程医疗能够缓解深度贫困地区的医疗资源不均衡问题，提升基层医疗卫生人员诊疗能力，使贫困地区人民也能享有优质医疗资源。我国远程医疗在提高偏远地区医疗服务质量及可及性方面作用显著，但在实践中利用率较低[12]。基层医疗人员和互联网+远程医疗所需要的基础设备还不完备，有些深度贫困地区光纤宽带入户、信息化平台等配套基础设施未能到位。已有研究对远程医疗进行了较为深入的分析研究，少量研究对贫困地区的健康扶贫也有涉及[13]，但是现有的远程医疗研究还是偏重外围“远程”，轻核心“医疗”。为了丰富已有研究，更好地推进深度贫困地区的健康扶贫，本文对国家推进远程医疗建设的相关文件和部分省份的实践进行了梳理，对互联网+远程医疗的现状、存在的问题进行了分析，并提出发展路径。

二 、互联网+远程医疗的现状与进展

(一)国家顶层设计

表1给出了国家出台的关于远程医疗的主要政策文件，可以看出作为重要民生工程，国家一直在积极推进远程医疗向贫困地区倾斜，在2015年出台了《国务院关于积极推进“互联网+”行动的指导意见》(国发〔2015〕40号)后，与互联网+远程医疗相关的政策陆续出台。政府面对深度贫困地区优质医疗资源匮乏的现状，着眼于提升医疗卫生现代化管理水平，优化资源配置，创新互联网+远程医疗模式，以满足深度贫困地区的医疗卫生服务需求，加快建设并完善新医疗体系，助力深度贫困地区的健康扶贫工作。

表1 关于远程医疗的相关政策文件和主要内容

续表1

时间政策文件内容要点2009年3月17日中共中央国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔2009〕6号)明确提出“积极发展面向农村及边远地区的远程医疗”2012年7月9日国务院《关于印发“十二五”国家战略性新兴产业发展规划的通知》(国发〔2012〕28号)将远程医疗纳入“信息惠民工程”的重要建设内容2012年10月8日国务院《关于印发卫生事业发展“十二五”规划的通知》(国发〔2012〕57号)将远程医疗信息系统作为医药卫生信息化建设重点工程,要求“发展面向农村及边远地区的远程诊疗系统,提高基层尤其是边远地区的医疗卫生服务水平和公平性”2013年9月28日国务院《关于促进健康服务业发展的若干意见》(国发〔2013〕40号)以面向基层、偏远和欠发达地区的远程影像诊断、远程会诊、远程监护指导、远程手术指导、远程教育等为主要内容,发展远程医疗2013年11月20日国家卫生计生委、国家中医药管理局《关于加快推进人口健康信息化建设的指导意见》(国卫规划发〔2013〕32号)加强医疗服务应用信息系统建设,推进中西医电子病历应用和远程医疗2014年3月11日国家发改委、国家卫生计生委《关于组织开展省院合作远程医疗政策试点工作的通知》(发改高技〔2014〕410号)为充分利用信息化手段促进优质医疗资源纵向流动,根据医药卫生体制改革和促进信息消费扩大内需的相关工作部署,国家发展改革委、国家卫生计生委决定组织开展省院合作远程医疗政策试点工作2014年8月21日国家卫生计生委《关于推进医疗机构远程医疗服务的意见》(国卫医发〔2014〕51号)为推动远程医疗服务持续健康发展,优化医疗资源配置,实现优质医疗资源下沉,现就推进医疗机构远程医疗服务提出意见2015年1月15日国家发展改革委办公厅、国家卫生计生委办公厅《关于同意在宁夏、云南等5省区开展远程医疗政策试点工作的通知》(发改办高技〔2015〕84号)国家发改委、国家卫生计生委研究决定,同意宁夏回族自治区、贵州省、西藏自治区分别与解放军总医院,内蒙古自治区与北京协和医院,云南省与中日友好医院合作开展远程医疗政策试点工作

续表1

时间政策文件内容要点2016年12月13日关于发布《远程医疗信息系统基本功能规范》等7项卫生行业标准的通告(国卫通〔2016〕21号)国家卫生计生委在远程医疗信息系统中发布了推荐性卫生行业标准与强制性卫生行业标准2016年12月27日国务院《关于印发“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知》(国发〔2016〕78号)大力推进面向基层、偏远和欠发达地区的远程医疗服务体系建设,鼓励二、三级医院向基层医疗卫生机构提供远程服务2017年4月23日国务院办公厅《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》(国办发〔2017〕32号)在边远贫困地区发展远程医疗协作网,大力发展面向基层、边远和欠发达地区的远程医疗协作网,鼓励公立医院向基层医疗卫生机构提供远程医疗、远程教学、远程培训等服务,利用信息化手段促进资源纵向流动,提高优质医疗资源可及性和医疗服务整体效率2018年4月25日国务院办公厅《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》(国办发〔2018〕26号)重点发展面向边远、贫困地区的远程医疗协作网,确保实现对口帮扶贫困县县级医院远程医疗全覆盖。积极发展“互联网+医疗健康”,引入优质医疗资源,提高医疗健康服务与资源的可及性2018年7月17日卫生健康委、中医药局《关于印发互联网诊疗管理办法(试行)等3个文件的通知》(国卫医发〔2018〕25号)进一步规范互联网诊疗行为,组织制定了《互联网诊疗管理办法(试行)》《互联网医院管理办法(试行)》《远程医疗服务管理规范(试行)》2018年10月17日国家卫生健康委、国家发展改革委、财政部、国家医疗保障局、国务院扶贫办《关于印发健康扶贫三年攻坚行动实施方案的通知》(国卫财务发〔2018〕38号)推进远程医疗服务覆盖全国所有医疗联合体和县级医院,并逐步向乡镇卫生院和村卫生室延伸,实现医疗资源上下贯通、信息互通共享、业务高效协同,便捷开展双向转诊、远程医疗等服务。实施“互联网+健康扶贫”应用试点项目并逐步推广,为贫困人口提供全方位全周期的卫生健康服务

(二)部分省份出台的细化文件

互联网+远程医疗发展的先进省份也陆续出台了一些政策保障新医疗模式的发展，充分释放政策红利，持续激发“互联网+远程医疗”创新发展的活力。2015年7月贵州省卫计委印发《贵州省医疗机构远程医疗服务实施管理办法(试行)》，规范了贵州省远程医疗行业各个方面的管理。2016年12月贵州省人民政府办公厅印发《贵州省加快推进分级诊疗制度建设实施方案》(黔府办发〔2016〕51号),提出要大力发展远程医疗，推动二、三级医院向基层医疗卫生机构提供远程会诊、远程病理诊断、远程影像会诊、远程心电诊断等服务，完善“全天候全覆盖”。2017年9月贵州省人民政府办公厅印发《贵州省推进医疗联合体建设和发展实施方案》(黔府办函〔2017〕166号)，提出要大力推进面向基层的远程医疗服务体系建设，建立并完善全省统一的四级会诊网络，各种医联体内的远程会诊实现全覆盖。2018年9月贵州省卫生计生委印发《贵州省远程医疗服务管理办法实施细则(试行)》(黔卫计委〔2018〕22号)，规范和提升贵州省远程医疗服务的管理能力和水平。

在互联网+远程医疗方面，安徽省借助互联网等前沿技术，积极构建区域影像系统，并在远程医疗建设、影像数据互联互通方面有了一定的成效。2015年2月安徽省人民政府发布《关于印发安徽省深化医药卫生体制综合改革试点方案的通知》(皖政〔2015〕16号)，提出要大力发展远程医疗，充分利用远程医疗等信息化手段，建立省级危重疾病会诊系统，建立市、县区域远程影像、检查检验等系统。2017年4月安徽省卫计委出台《关于同意成立安徽省医学影像专业医疗联合体的批复》(皖卫批〔2017〕21号)，同意建立安徽省医学影像专业医疗联合体，借助互联网等前沿技术，积极推进安徽省医疗影像云建设，逐步实现全省医学影像数据互联互通。2017年12月安徽省卫计委出台了《关于进一步推进安徽省医学影像云中心联网建设工作的通知》(卫规划秘〔2017〕582号)，进一步推动安徽省医学影像云联网建设，实现资源共享。2018年9月安徽省人民政府办公厅出台了《关于促进“互联网+医疗健康”发展实施的意见》(皖政办〔2018〕39号)，推进实施健康中国战略，提升安徽省医疗卫生现代化管理水平，建立便捷普惠的“互联网+医疗健康”服务体系。

这些地方政策文件的出台，促进了贵州省和安徽省的健康扶贫工作，可持续脱贫效果凸显。

(三)依据互联网+远程医疗理念，探索富有特色的医疗新模式

贵州省、安徽省等省份根据《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》(国办发〔2018〕26号)，以互联网+为新理念，探索总结特色医疗模式，以远程医疗为抓手，积极实施健康中国发展方略，探索全面提升基层卫生服务能力和引导优质医疗资源下沉的新路径。

贵州省以远程医疗为抓手，依托贵州大数据发展战略，充分激发信息化高效便捷、资源共享的新动能，打破传统医疗模式，强力推进远程医疗服务体系全覆盖，促进优质医疗资源下沉，使得远程医疗体系纵向贯通、横向互通。贵州省“一网络、一平台、一枢纽”的远程医疗技术架构已经形成，并外联发达省市优质医疗资源的远程医疗服务网络，建成“扁平化、零距离”的公立医疗机构远程医疗服务体系，拓展大数据惠民新渠道，推动健康医疗共享开放[14-15]。安徽省根据自身医疗资源特色，以影像云为抓手，构建医疗影像云存储硬件和软件平台、远程诊疗平台，建设安全、稳定、可靠的影像数据专网，并逐步搭建影像诊断、心电诊断、病理诊断、临床检验和远程诊疗的云平台模式。构建的医学影像远程诊疗平台，已经有了实践的经验，得到了众多医院专家团队的支持，市县级医院也积极接入医学影像云，如阜阳市出台《关于联网接入安徽省医学影像云中心的通知》(卫信息函〔2017〕491号)，助力发展地方特色远程医疗。“智医助理”人工智能辅助远程诊疗系统也开始在安徽部分县市试点，辅助基层全科医生诊疗工作，对病情进行跟踪和健康管理，不断完善健康档案等医疗大数据。

(四)多方参与，推广PPP模式

互联网+远程医疗的推广需要政府、社会和医院的共同参与，从而建立新型医疗模式，助力健康扶贫工作。首先要确定政府的主导地位，这是远程医疗发展的保障。其次由于远程医疗前期投入资金巨大，可以融合社会资金，缓解政府财政的压力。再次充分发挥市场机制的自我调节作用，使市场主体在市场体系中发挥其优势。最后采取“线上为主，线下为辅”的医疗方式，达到数据资源联通共享，弥补基层医疗专业人员的缺口。

2017年贵州省政府办公厅下发的《关于促进和规范健康医疗大数据应用发展的实施意见》中提出为落实资金，在健康医疗大数据的基础工程建设中推广运用政府和社会资本合作的PPP模式，如贵州朗玛公司参与医院改制与增资，搭建互联网医院，开展互联网+远程医疗[16]。安徽省人民政府在《关于印发安徽省“十三五”信息化发展规划的通知》(皖政〔2017〕86号)中积极推进远程医疗，探索PPP模式，把以远程医疗为依托的影像云新型医疗的发展模式定位为“政府主导，企业和专家参与，市场化运营”，改变了过去政府单一的财政投资运营方式，充分调动社会资本和行业资源参与建设，发挥市场机制的自我调节作用，进行PPP模式创新，使政府与社会团体成为合作伙伴，利益共享和相互承担风险[17]，这既符合运行机制的经济规律，又秉持了医疗卫生行业的公益性[13]。

三、互联网+远程医疗发展中存在的问题

目前互联网行业正在向医疗行业渗透，互联网+远程医疗模式有利于贫困地区的健康发展，但是贫困地区相对落后的医疗条件成为制约互联网医疗快速发展以及转变传统医疗模式的最大瓶颈。互联网+远程医疗发展中还存在着一些问题，主要体现在四个方面：

(一)相关政策法律法规不完善

我国现有远程医疗行业的运行不够规范，缺乏行业监管，虽然部分省份出台了远程医疗行业规范，但是未得到推广并且实施情况不理想。主要表现在：(1)对互联网医疗过程中出现的医患纠纷问题、医疗问题还不能做到有法可依、有法必依[18]。(2)行政监管部门尚未对申请远程医疗的机构和提供远程医疗的平台制定明确细致的规定，容易产生纠纷。(3)相关部门尚未制定医疗人员准入制度，造成医疗行业人员资质审核不规范，部分医疗人员未能依法执业。(4)互联网+远程医疗中医生存在多点执业的问题，从形式上看，远程诊断属于跨医疗机构的多点执业，这是否符合国家法律法规对医师执业场所的规定还值得商榷[19]。

(二)对患者在远程医疗费用方面的扶助还未形成，国家还未制定统一的支付办法和支付标准

目前所构建的远程医疗平台，支付结算方式多是网上付款，但没有建立统一标准的支付平台。远程医疗所产生的费用还没有完全纳入医保报销范围，在创新医疗模式下涵盖医疗、医药、医保“三医联动”的局面还未形成，贫困群众的获得感较低，阻碍互联网+远程医疗的发展。

(三)政策所推行的远程医疗，对群众的引导效果有限，个人层面的接受度不高

这主要由两方面原因引起：(1)数字化信息充斥着大量无效和干扰信息，导致群众对网络活动的不信任和排斥，他们担心网络监管不利，信息泄露，信息安全没有保障[20]。(2)病人就医行为多受传统思维影响，缺乏互联网思维，病人担心问诊结果的准确性，十分强调医患之间的面对面查体[21]，对于运用互联网就医还处于被动状态。这些都导致群众对远程医疗的接受度低，新型医疗模式发展缓慢。

(四)政策中所推行的PPP模式，执行情况欠佳

企业的资金保障不足，难以盈利，无法保障远程医疗平台的可持续发展，存在互联网创新医疗服务投入与产出之间不平衡的问题。(1)就医疗平台而言，平台上的产品有限，产品同质化程度较高[11]，无法吸引患者进行选择。(2)企业搭建的互联网平台，缺乏可靠的推广主体，很多未与三级医院合作，未依托大型医院进行宣传和推广，缺乏使群众信任的基础。(3)与社会企业合作构建的APP前期投入高，建成之后多依靠风险融资、网络流量支撑平台的运营[11]，无法保障可持续发展。

四、深度贫困地区发展互联网+远程医疗的战略路径

针对前文分析中所发现的问题，本文从以下几个方面提出推动深度贫困地区健康扶贫的战略路径。

(一)制定远程医疗发展中长期规划，挖掘地方特色医疗资源

互联网+远程医疗快速发展需要有明确的中长期规划，虽然国家及一些省份已经出台相关政策，但未根据地方的特色医疗资源来制定规划。首先要以政府为主导，以国家政策为指导，根据当地医疗特色资源提出发展方向，逐步完善基础设施，这是推进健康扶贫工作的重要保障。其次，结合深度贫困地区的网络应用和特色医疗资源，发展具有当地特色的远程医疗服务。可以学习远程医疗先进省份如安徽省，从建立健全影像云基础设施开始，开展以影像云为依托的远程医疗。最后，理顺了运营机制之后，构建互联网+远程医疗云系统，发展具有地方特色的远程医疗。

(二)政府出台运营模式的导向政策，鼓励社会力量参与远程医疗建设

政府应积极出台运营模式的导向政策，建设“政府主导，企业和专家参与，市场化运营”的长效发展模式，构建多元化的新型医疗模式。财政部发布的《政府和社会资本合作模式操作指南(试行)的通知》(财金〔2014〕113号)等一些文件为PPP模式提供了指导，另外贵州、安徽等省出台的一些政策涉及PPP运营模式，可以为其他深度贫困地区提供借鉴。坚持创新远程医疗PPP模式，完善政府与社会资本利益共享和风险共担机制，构建多渠道远程医疗资源动员机制。在加大政府财政投入的同时，充分调动和利用社会资本和行业资源参与建设，实现远程医疗服务可持续发展和良性循环。

(三)激发医师责任感，制定医疗人员准入制度和各方激励机制

激发医师责任感对互联网+远程医疗的顺利发展有重要的意义。应该及时建立远程医疗运行制度，完善“线上”医疗人员准入制度，同时保障“线上”诊断的准确性和互联网平台运行的顺畅性。制定医师线上执业和医院申请在线服务诊疗的准则，建立专科医联体，推动专科医生培训[13]。明确医联体中上级医院对基层医技人员的责任并量化指标及标准，保护远程医疗机构和患者之间的权益。注重绩效管理对医师的激励，制定相关激励政策，包括经济补贴类和非经济类激励，既能有效调动各方的积极性，充分发挥远程医疗服务的作用，也能保障互联网+远程医疗平台的高效可持续运转。明确各方的执业标准，制定分级分类的利益分配机制，可以激发医师的责任感。

(四)立足保障民生，健全财政补助政策，推进统一的支付标准

支付标准的建立要以深度贫困地区人民的利益为导向，制定补偿型政策，不断改进地方补助政策，促进远程医疗的长远发展，多举措并进。一是就医院方面来说，以服务项目付费为标准，可借鉴远程医疗医保支付的贵州经验，确定项目数量和价格标准。根据《全国医疗服务价格项目规范(2012版)》规定，远程医疗服务项目主要有四项，在后期又添加了远程心电诊断、远程影像诊断、远程检验诊断和远程病理诊断[16]。另外也可使用按病种分组付费模式，主要根据患者年龄、会诊情况、治疗方式、疾病严重程度、并发症以及疗效等多种因素进行分组付费[22]。二是就患者保险来说，基本医疗保险可与商业保险相结合，打通基本医疗保险和商业保险之间的壁垒，结合远程医疗服务项目，打破互联网医疗支付障碍。三是健全现有的财政补助政策，可以根据患者支付问题和需求，制定相应的地方补助政策，结合贵州的开创性实践，将远程医疗服务项目价格标准纳入基本医保报销范围，逐步完善并统一支付标准。

(五)强化安全监管体系，推动创新型医疗可持续发展

互联网+远程医疗所依托的平台是互联网，平台安全监管不容忽视，远程医疗平台的监管体系主要包括信息安全、医疗安全、医师责任和医疗质量四个方面。首先，信息安全监管是信息化建设必不可少的措施，2017年国家卫生和计划生育委员会出台的《“十三五”全国人口健康信息化发展规划》(国卫规划发〔2017〕6号)，提出加强数据存储清洗、安全隐私保护等关键技术攻关，保障信息安全，加强技术运用，提高患者对创新型医疗的信任度，防止出现信息泄露等问题。其次，对于医疗安全的监管，主要防止过度医疗，要精确诊断，精准用药。再次，对医师的监管也不可或缺，防止出现超出医师责任范围的事情发生，明确医师职责，防范医疗事故。最后是对医疗质量的监管，高质量的医疗服务可以提高患者和医院对远程医疗的信任度，促进新型医疗服务的发展，助力深度贫困地区的健康扶贫。多方安全监管，要明确监管主体的责任，达到创新医疗效果的最大化，医师诊断效率的最优化。