中国老年人日常生活自理能力的影响因素——基于社会性别的视角

魏 蒙，张文娟

(1.中国社会科学院 社会发展战略研究院, 北京 100732;2.中国人民大学 社会与人口学院，北京 100872)

一、研究背景

随着中国卫生资源投入的不断增加和卫生保健水平的提高，大量慢性病患者降低了死亡风险，转而面临“失能”或“残障”的危机[1]。衰老导致老年人的身体组织和器官功能下降，免疫力降低，失能风险升高。“第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查”结果显示，2015年全国失能、半失能老年人约4 063万人，占老年人口的18.3%[2]。与其他老人相比，失能老人的经济来源不足，自身供养能力低下，需要的经济支持相应增多[3]。失能老年人对综合性养老服务的需求旺盛，对照料的专业化要求较高，这都对家庭照料资源和社会养老服务提出了更高的要求[4]。

健康的性别差异是指两性在获得机会、享受卫生资源、接受医疗卫生服务方面的客观差异。性别角色不同，两性可能在疾病的易感性、卫生资源的利用、卫生服务的可及性方面存在不公平和不平等的现象[5]。老年群体内部有明显的异质性，老人的社会性别角色、生理优势不一，所处的生活环境、拥有的医疗条件等社会资源不同，故而自理能力(activities of daily living，缩写ADL)可能有所区别，所需的照料侧重点也存在差异。了解不同性别老年人的日常生活自理能力的影响因素，对于优化医疗卫生资源配置、提高养老保障水平、改善老年人的生活质量具有重要的现实意义。

二、文献综述

(一)生活自理能力的影响因素

许多学者针对不同特征老年人群体的健康状况进行了实证分析，探寻影响老年人健康状况的诸多因素。从既有研究来看，大致包括:老年人口的自然属性、患病或损伤状况、社会经济结构特征、生活方式、心理状况。

研究发现，老年人的年龄越大，生活自理能力越差[6-7]。疾病或损伤常造成躯体或肌体功能减退,从而直接影响老人的日常生活自理能力[8]。对自理能力影响较大的慢性病是脑血管病、中风后遗症、肺气肿及肺心病、糖尿病、心脏病、高血压、风湿性关节炎等[9-10]。在社会经济结构特征方面，研究证明较高的教育水平[7]、良好的经济状况[11]和健康状况存在正向关系。有配偶老年人的健康状况比无配偶的老年人更好[12]。相比城镇老人，农村老人有更好的自理功能状态[13]。与家人同住有利于维持老人的生活自理能力[8]。关于生活方式的影响，学者们并未达成一致。有学者认为，体育锻炼、吸烟或喝酒与老年人日常生活自理能力正相关[8]。但也有研究认为，吸烟或喝酒的老人自理能力较差[14]。心理健康与自理能力呈现正相关的关系，抑郁状态、精神紧张与老年人自理能力下降密切相关[15]。由衰老或疾病带来的认知功能损害同样会损伤老年人的自理能力[16]。

除此之外，有研究认为生活环境——区域社会经济环境、医疗卫生条件、家庭社区环境是影响老年人自理状况的重要因素[17]。社会经济和医疗条件的改善带来人口死亡率的下降，更多的人伴随慢性病、失能、残疾、生理生命等形式存活[1]。因病导致器官障碍的老年人及年老体弱者，对住宅环境、公共场所的设施要求也越来越高。上海某区调查显示，老年人有室内跌倒史者占1/4，主要原因是室内设施环境不利于老年人活动[18]。而跌伤骨折在老年人不能自理的原因中占主要地位[19]。我国不同地区的生活环境存在较大的差距，农村的生活设施，如轮椅、坐式马桶、室内厕所等,比城市少得多[20]。但由于农村老人很少洗澡,他们可能报告在洗澡时不需要帮助。另外,农村老人对一些适老设施不太了解,导致他们在被访问时回答“不需要帮助”。因此,部分研究发现农村老人日常生活自理能力出现问题的可能性要低于城镇老人[21]。

(二)生活自理能力的性别差异

1.社会性别视角下的生活自理能力差异

有学者指出，女性老人的经济收入水平、消费水平、个人资产显著少于男性老人，特别是生活在农村地区的老年妇女[22]。虽然女性的经济独立程度远远低于男性,但这一因素对女性日常生活自理能力的影响远低于男性[6]。

婚姻似乎给男性带来更多的效用。有研究表明，中国社会中男性在婚姻中的家庭地位要明显高于女性[23]。而就婚姻和家庭因素对老年人生活自理能力的影响而言，婚姻的保护作用在老年期仍存在，且对男性老年群体的效果更突出,因为妻子比丈夫更关心对方的健康[24]。女性人口预期寿命比男性长，因而女性丧偶的比重比男性高，丧偶会对女性老年人口的心理产生很大的负面作用，从而对健康也有一定的影响[25]。

另外，老年女性受教育水平较低，与外界接触机会更少，她们的认知水平普遍低于男性群体，生活自理能力受损的比例更大[26]。

2.生理差别所致的生活自理能力差异

有研究表明，男性在胎儿期、新生儿期及后期的死亡率均高于女性，这说明男性在生理上比女性脆弱[27]。在同样发生残障的情况下,女性的存活时间比男性长，原因是男性更有可能患急性心血管疾病,比如临床上表现为急性事件的中风、心肌梗死等，而一些发展性、不危及生命的慢性病更可能影响女性老人[21]。由于在骨骼发育上存在明显的性别差异，女性更易发生骨质疏松性骨折，这进一步增加了女性带残生存的几率[19]。

两性在心理状态上的差别也会导致生活自理能力自评上的差异。有学者指出，男性在性格上比女性更积极乐观，直接影响老年人对健康状况的自我评价，间接造成生活自理能力的性别差异[28]。但也有学者提出，女性有高于男性的适应负荷能力[29]，也可能影响被访者对生活自理能力的主观评价。

综上所述，已有研究从不同的专业和视角对老年人日常生活自理能力及性别差异进行了较为全面的探讨，这对深刻认识和准确评价老年人的生活自理能力有重大的意义。已有研究和讨论多集中在不同社会人口学因素对老年人自理能力丧失的影响程度，或是从医学角度溯源老年人自理能力丧失的直接原因，对不同的生存环境和生活经历影响下的老年人自理能力的性别差异关注度较弱。为此，本文从社会性别的视角，着重分析不同性别老年人生活习惯、社会环境、家庭环境、社会地位等方面的差异，并分析上述差异对不同性别老年人自理能力造成的影响，从而为改善不同性别老年人的日常生活自理能力、促进老年人的健康均等化提出有针对性的建议。

三、数据来源与研究方法

(一)数据来源

本文使用的数据来自2011—2012年的“中国老年健康影响因素跟踪调查”。该调查已于1998年、2000年、2002年、2005年、2008—2009年、2011—2012年、2013—2014年进行了7次，覆盖北京、天津、河北、山西、陕西等23个省/自治区/直辖市。2013—2014年调查是在2011—2012年基础上做的随访，由于样本流失，低龄组老年人(65～69岁)数量极少(仅226人、占比3.18%)，样本代表性相对较弱，因此本研究采用2011—2012年抽样调查数据，其中65岁及以上的男性老人4 332名，女性老人5 347名。

(二)研究方法

运用多层LOGISTIC回归模型分析解释老年人日常生活自理能力的个体和区域影响因素，以验证宏观区域因素的作用机理。本研究的因变量——老年人的失能状况是取值为0或1的二分变量，研究假定因变量0、1的取值服从二项分布,因此采用多层LOGISTIC回归模型进行分析。

(三)研究思路与理论框架

基于已有研究中揭示的可能影响老年人生活自理能力的诸多因素，本文以生物-心理-社会医学模式为分析框架，将可能影响不同性别老年人健康状况的因素和居住环境因素纳入模型，评估对老年人生活自理能力的影响。具体分析将依照如下步骤逐步深入：首先对老年人日常生活自理能力受损人群进行描述统计，以获得失能老年人群的基本特征和性别差异。之后，运用多层LOGISTIC回归模型分析解释不同性别老年人日常生活自理能力的个体和区域影响因素。分析路线见图1。

图1 分析框架

个体层面影响因素的理论框架见图2。其中，良好的经济状况、有配偶、医疗费用自己支付、心理状况良好、乡村环境、居住状况良好与较强的自理能力之间是正向关系，独居、高龄与较强的自理能力之间是负向关系。

图2 理论框架

值得一提的是，无患病或损伤，以及良好的生活方式本身可以提升自理能力。但由于死亡的选择作用，一些有患病或损伤、不良生活方式的人未到老年时期已死去，存活下来的是身体素质较好的老年人，因此造成患病或损伤，以及不良生活方式利于保持自理能力的假象，故而“-”号代表死亡的选择作用。而上述影响因素与性别因素交织在一起，对不同性别老年人的生活自理能力产生影响，并促成新的性别差异的出现。

(四)概念界定和变量的测量

1.因变量

日常生活自理能力(ADL)是指独立应对日常生活内容的能力，是对身体客观状况的衡量，对于评估老年人的照护服务需求具有重要意义。国际上通常采用katz量表[30]来评价老年人的生活自理能力，其中包括洗澡、穿衣、上厕所、室内走动、控制大小便、吃饭六项活动内容。通常将六项中有至少一项活动需要别人帮助界定为丧失日常生活自理能力，六项全部完好的界定为具备日常生活自理能力。在该因变量界定中设定：0为失能、1为非失能。

2.个人特征自变量

参考以往的研究成果，将可能影响不同性别老年人自理状况的各类因素作为自变量。具体包括：

(a)自然属性，包括年龄；

(b)社会经济结构特征，包括婚姻状况、居住方式、居住地、医疗费用由谁支付、经济状况；

(c)生活习惯，包括过去是否经常吸烟、饮酒、进行体育锻炼等；

(d)患病及损伤状况，包括是否患有高血压、糖尿病、心脏病、中风及脑血管疾病、关节炎、呼吸系统疾病、白内障、痴呆等慢性疾病；

(e)心理状况，即是否有消极情绪，共4项问题(是否有想不开、紧张害怕、孤独、难过压抑等消极情绪)，若有一项消极情绪则取值为0，四项全无则取值为1。认知水平通过问卷中测量认知能力的20道问题计算得出，答对15道题以上为认知良好，取值为1；15道题及以下为认知较差，取值为0。

(f)居住状况：包括房子有无霉味、采用的煮饭方式，以及住房的类型等。

3.区域特征自变量

为了考察宏观区域因素对自理能力的作用，纳入各省医疗指数与预期寿命这两个变量。鉴于医疗服务利用率、预期寿命与人口的社会经济状况密切相关，即经济发展水平高的省/直辖市/自治区，其医疗服务利用率、预期寿命显著高于经济发展水平低的[1，31]，为了避免多重共线性，没有纳入地区经济发展水平作为区域特征自变量。由于医疗服务利用的地区分布模式与当地医生人数、医院床位数高度相关[32]，因此将医疗指数设定为(每万人医生人数+每万人病床数)/2。

四、老年人的生活自理能力受损状况的性别差异

表1为老年人群的日常生活自理能力受损状况的性别差异。由表1可知，老年人的生活自理能力状况与其自身特征有着密不可分的关系。具体表现在：中低龄、乡村环境、有配偶、经济状况较好、独居的老年人日常生活自理能力较好。有配偶男性老年人生活不能自理的比例高于有配偶的女性老年人。除此之外，其余各个特征上女性老年人生活不能自理的比例均高于男性老年人。

表1 老年人群的日常生活自理能力受损状况的性别差异

说明：根据北京大学2011年全国老年健康影响因素跟踪调查数据计算得出

五、不同性别老年人日常生活自理能力的影响因素分析

为了进一步探析不同性别老年人自理能力的影响因素，本文利用多层回归模型，按照生物-心理-社会医学模式，将自然属性、社会经济状况、心理状况、生活方式、患病与损伤状况、居住状况这六类因素作为层一变量，将不同省份的医疗指数、预期寿命作为层二变量纳入模型，分析上述诸多变量对不同性别老年人日常生活自理能力的影响，并比较各类因素的影响差异。表2展示了以截距和斜率为结果的混合模型, 该模型认为不同层次的变量间存在互动关系，目的在于考察个人层面因素对因变量的影响是否因宏观层面因素而异[14]。

表2 不同性别老年人日常生活自理能力的影响因素

续表2

变量最终模型系数男性最终模型系数女性患病与损伤高血压(无)0.09-0.04糖尿病(无)-0.22-0.32心脏病(无)-0.280.01中风等脑血管病(无)-1.21∗∗∗-1.09∗∗关节炎(无)-0.74∗∗0.03呼吸系统疾病(无)-0.53∗-0.15白内障(无)0.39-0.17痴呆(无)-0.61-2.34∗居住状况房子有无霉味(无)-0.66∗∗-0.22煮饭方式天然气煤气电磁炉煤油煤炭木炭柴草等0.57∗∗0.19住房类型平房1～3层公寓-0.210.86+4+层公寓(无电梯)-0.260.364+层公寓(有电梯)0.40-0.06区域变量各省预期寿命a-13.21∗∗-15.19∗∗∗各省医疗指数a-0.34-0.12各省预期寿命a×各省医疗指数a0.16∗∗0.18∗∗方差成分0.410.35对数似然比980.3715.56

说明:***p<0.001,**p<0.01,*p<0.05,+p<0.1；a为层二变量；
根据北京大学2011年全国老年健康影响因素跟踪调查数据计算得到

(一)不同性别老年人日常生活自理能力的影响因素

1.男性老年人日常生活自理能力的影响因素

回归结果(表2)显示，随着年龄的增长，男性老人自理能力显著降低。社会经济特征方面，乡村男性老人自理能力高于城镇老人；经济状况较好的男性老人自理能力更强；独居男性老人自理能力显著高于与家人同住的老人。心理状况方面，无消极情绪的男性老人自理能力高于有消极情绪的老人；认知水平较好的男性老人自理能力好于认知水平较差的老人。患病与损伤方面，患中风等脑血管病、关节炎、呼吸系统疾病的男性老人的自理能力比未患同类疾病的老人差。在居住状况上，住房有霉味的男性老人自理能力低于住房无霉味的老人；用煤油、煤炭、木炭、柴草煮饭的男性老人自理能力高于用天然气、煤气、电磁炉煮饭的老人。

在区域特征上，由于死亡的选择作用，预期寿命高的省份男性老年人自理能力较低，各省医疗指数本身影响并不显著，但与各省预期寿命的交互项影响显著，医疗指数高的省份男性老人自理能力更差。婚姻的独立影响并不显著，但与医疗指数的交互影响较为显著，在医疗水平较好的地区，无配偶对男性老人自理能力的削弱作用减弱，原因是医疗水平的提升意味着男性老人可以获得更全面有效的医护服务，在某种程度上代替了配偶的照料作用；过去常锻炼的影响作用显著，过去常锻炼的男性老人比不常锻炼的老人自理能力显著偏低。这是由于死亡的选择作用，存活至老年期甚至高龄期的不常锻炼的老年人往往具有更优良的遗传基因，因而拥有更好的自理能力。同时，过去是否常锻炼与各省预期寿命的交互作用也较为显著，预期寿命的增加抑制了过去不常锻炼对自理能力的“提升”作用，因为预期寿命较高的省份死亡的选择作用较小。

2.女性老年人日常生活自理能力的影响因素

回归结果显示，随着年龄的增长，女性老人自理能力显著降低。社会经济特征方面，乡村女性老人自理能力好于城镇老人；独居女性老人自理能力比与家人同住的老人高；医疗费用由子女、孙子女支付的女性老人自理能力比用社会保险或商业保险支付的老人差。心理状况方面，无消极情绪的女性老人比有消极情绪的老人自理能力更好；认知良好的女性老人自理能力较好。患病与损伤状况中，有中风等脑血管疾病、痴呆的女性老人自理能力低于未患这两类疾病的老人。居住状况上，住房为1～3层公寓的女性老人自理能力高于住平房的女性老人。

过去经常吸烟的独立作用不显著，但与各省医疗指数的交互作用较为显著，表现在医疗指数较高的省份中，过去经常吸烟对自理能力的“提升”作用减弱；过去经常锻炼的影响作用不显著，与各省医疗指数的交互作用较为显著，表现在医疗指数较高的省份中，过去经常锻炼对自理能力的“抑制”作用减弱。原因是医疗水平的提高影响了吸烟和锻炼对于死亡的选择作用，即医疗水平的提高缩小了过去经常吸烟、不常锻炼对于女性老人预期寿命的影响。

区域变量中，预期寿命高的省份，女性老年人自理能力高的可能性较低，各省医疗指数本身影响作用并不显著，但其与各省预期寿命的交互作用较为显著，医疗指数高的省份女性老人自理能力差。

(二)男性和女性老年人日常生活自理能力影响因素的差异分析

通过对男性与女性老人日常生活自理能力影响因素的比较发现，社会经济特征上，婚姻状况、经济条件对男性老人自理能力作用显著，有配偶、经济状况较好的男性老人自理能力更好，原因是男性老人更多地依赖配偶照料，而良好的经济状况可以为其提供更多的照料资源。医疗费用由子女、孙子女支付对女性老人的自理能力影响显著，医疗费用由子女、孙子女支付的老年人往往经济地位较低，无法获得足够的社会资源。生活方式上，过去常吸烟对女性老人影响显著，原因是与男性相比，吸烟对女性生理系统的损伤更严重。患病与损伤方面，关节炎、呼吸系统疾病对男性老人影响显著，痴呆对女性老人影响显著。女性老人相对封闭的生活环境决定了其与外界接触的机会较少，认知能力下降较快。居住状况上，房子有无霉味、煮饭方式对男性老人影响显著，但对女性老人并无显著影响。在潮湿发霉的环境下生活，患关节炎、呼吸系统疾病的几率增大，也容易使老年人的情绪低落抑郁，且男性对消极情绪的适应力比女性更差，而女性老人的住所通常更干净整洁，对消极环境的负荷能力也更强。煮饭方式对男性老人影响显著，一方面由于男性老人不擅长做饭，用煤油、煤炭、柴草等煮饭意味着做饭难度增加；另一方面，用煤油、煤炭、柴草等煮饭的多是经济状况较差的老人，较差的经济状况对男性老人的淘汰作用更强。住房类型对女性老人的自理能力影响显著，与平房相比，住在1～3层公寓房的女性老人自理能力较好。女性老人洗澡更频繁，对洗澡、如厕设施的便利性要求更高，而平房的浴室、厕所多位于室外，缺乏扶手、座便器与便捷的洗澡设备，不仅增加了老人洗澡、如厕的困难，也增加了老年人摔倒的几率。

六、结论

本文以生物-心理-社会医学模式为分析框架，对不同性别老年人的日常生活自理能力的影响因素进行了对比分析。在此基础上引入居住状况与省际差异变量，分析居住环境与不同省份的社会经济因素对不同性别老年人自理能力影响的差异。综合上述分析发现，自然属性、社会经济状况、心理状况、生活方式、患病状况、居住状况、地区医疗水平与预期寿命显著影响不同性别老年人的日常生活自理能力状况。这些影响因素既存在共性，也表现出一定的差异。根据分析结果，得出如下结论并提出对策建议：

1.老年人的自理能力不仅受个体因素的影响，也受区域环境因素的影响。宏观区域因素对老年人自理能力的作用主要通过影响个体微观因素来实现，一定程度上促进或延缓了个体变量对老年人自理能力的影响。各省份医疗水平、预期寿命的提升对于降低死亡的选择作用、弥补配偶的照料作用有重要意义。建议增强各地区的医疗卫生资源投入，缩小地区间医疗照护资源的差距。宏观区域因素主要通过影响个体生活方式对老年人的自理能力产生影响，因此要持续倡导健康的生活方式，推广长寿地区的生活模式。

2.对不同性别老人提供服务的侧重点也应有所区别。由于较高的预期寿命、传统的性别歧视与“男主外，女主内”的社会性别分工，女性老年人往往丧偶率高、受教育程度较低、外出工作机会较少，故而女性老人的经济状况通常都较差。与女性老人相比，有配偶对男性老人意义更大，因为男性老人更多扮演被照料的角色，配偶是主要的照料者。因此，对不同性别老人的帮扶应有所区别、各有侧重，女性老人最需提升的是经济水平，而男性老人最需要的是照料服务。同时本研究证实了较差的经济状况对男性老人的淘汰作用较大。因此，在加强对女性老人经济扶持的同时，不能忽视对经济困难的男性老人的帮扶，因为他们是更脆弱的群体。

3.除中风等脑血管疾病，不同类型的慢性病对老年人自理能力的影响存在性别上的差异。关节炎、呼吸系统疾病对男性老人的影响较大，痴呆对女性老人的影响较大。应增强男性老人关节炎、呼吸系统疾病的防治，加强女性老人与外界的交流、增强环境刺激，以稳定或恢复其认知功能。自理能力的好坏影响生活质量的高低[33]。虽然关节炎、呼吸系统疾病、痴呆对预期寿命影响远不如中风等脑血管疾病，但会大幅度降低老年人的自理能力，影响其生命的质量。当前医学研究的重点是危及生命的疾病，对降低生命质量的疾病关注度不够。今后应增强对非致命疾病的研究与投入，在提高预期寿命的同时增强生命的效用。

4.居住条件对老年人的日常生活自理能力有显著影响。对男性老年人来说，保持一个干净卫生的居所更重要，女性老年人则更得益于无障碍设施的使用。社区和家人应注重为老年人尤其是独居的男性老人提供家务料理服务，同时为老年人营造一个无障碍设施丰富的生活环境。医疗技术的进步在短时间内是有限的，无障碍设施的普及是当前提升老年人自理能力的最简易有效的方式。