失效模式和效应分析在导尿管相关尿路感染控制中的应用

刘向菊　李冬梅　陈存娇

[摘要] 目的 探讨应用失效模式和效应分析管理模式（FMEA）对全院导尿管相关尿路感染（CAUTI）防控效果。方法 选取2015年1月—2016年12月入住该院留置导尿管持续≥48 h的住院患者为研究对象。其中2015年1—12月4 672例患者进行常规管理模式列为对照组，对2016年1—12月5 686例患者实施FMEA的管理模式为观察组。比较两组患者不同管理模式下CAUTI发生率和风险优先指数（RPN）。结果 实施FMEA管理后，观察组CAUTI病发病率1.65%，明显低于对照组的2.73%，差异有统计学意义（P<0.05）。RPN评分观察组明显低于对照组。结论 FMEA管理模式能有效降低CAUTI的发生率。

[关键词] 失效模式与效应分析;风险优先指数;导尿管相关尿路感染

[中图分类号] R473 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2019）08（b）-0029-02

医院随着诊疗技术地不断发展，留置导尿广泛应用于临床治疗及病情观察，而由此引起的导尿管相关性尿路感染（catheter associated-urinary tractinfection，CAUTI）是常见的医院感染类型，占医院获得性感染的30.0%～40.0%，仅次于呼吸道感染[1]，CAUTI会加重病情，延长患者住院时间，增加死亡风险。有效预防控制CAUTI成为医院感染管理的关注重点;失效模式与效应分析（failure mode and effect analysis，FMEA）是一种前瞻性的分析方法，通过FMEA小组成员讨论、分析某个程序或系统中出现问题的方法和原因，在问题发生前制定和采取相应措施，从而降低系统风险的发生[2]。该研究运用FMEA管理模式对CAUTI高危险因素及环节进行监测干预，取得了一定效果，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

1.1.1 资料来源  运用院感实时监测软件，选取入住该三级综合性医院留置导尿管持续≥48 h的住院患者为研究对象。排除标准：①非该院置管的患者;②留置尿管前有泌尿系感染疾病的患者，将2015年1—12月年留置尿管4 672例为对照组，2016年1—12月留置尿管5 686例为观察组。

1.1.2 诊断标准  按照原卫生部2001年颁布的《医院感染诊断标准》（试行）诊断CAUTI感染病例。运用院感实时监测软件，临床医生确认，医院感染管理专职人员审核。

1.2  方法

对照组患者在留置导尿管后行常规管理模式。观察组常规管理模式基础上行FMEA干预模式，具体方法为：①确定主题;②组建FMEA团队;③确立导尿管相关尿路感染预防控制流程图，依据2010年原卫生部颁布的《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》，将CAUTI预防流程归纳为置管前、置管中、置管后3个主流程和27个子流程;④失效原因分析：团队成员通过头脑风暴法对导尿管相关尿路感染预防各流程进行分析，识别每个子流程中潜在失效环节，分析可能存在的原因及影响因素;进行风险优先指数（risk priority number，RPN）评分;RPN为S、O、D三者的乘积，S即失效严重程度;O 即失效发生概率;D即失效侦测难易程度。S、O、D的等级评分均为1～10分。对RPN评分≥125的失效因素进行干预，经评估共有6项，分别为：维护尿管执行手卫生依从率低，置管时无菌技术操作不正规或消毒不严，引流系统密闭性破坏，集尿袋放置位置不正确，尿道口护理时污染，尿管留置时间过長;⑤制定改进策略并实施。包括：规范执行手卫生，进行会阴护理、接触引流系统前、后均洗手、手消毒;尿管置入、尿标本收集、排空引流袋时执行无菌技术操作;保持持引流系统密闭性，推荐使用密闭防反流引流装置，集尿袋出口避免持续开放，常规更换集尿袋，按厂家说明书或遇破损污染时及时更换;集尿袋位置保持低于膀胱水平高于地面10 cm;遵循会阴护理由内到外的擦拭顺序，腹泻或大便失禁患者先清洁后消毒;缩短导尿管留置时间：建立拔管提醒单，责任护士对于留置导尿管超过72 h的患者每天评估是否可以拔管提醒医生及时拔管。医院感染管理科加强监督，跟踪控制措施的实施情况，定期评估CAUTI预防控制质量，监测同期CAUTI发病率。每季度组织团队成员重新评估RPN值，判定是否取得实施效果，有否出现新的风险;分析讨论改进干预措施，达到质量持续改进。

1.3  评价方法

比较两组患者CAUTI感染发生率，风险优先指数（RPN）。

1.4  统计方法

数据采用SPSS 17.0统计学软件分析，计数资料[n（%）]行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2016年CAUTI发病率1.65（%），明显低于2015年1—12月CAUTI发病率2.73%，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1  2015年1月—2016年12月CAUTI发病率

FMEA实施前后CAUTI失效模式的RPN得分的比较见表2。

3  讨论

CAUTI是临床最常见的感染之一，其高复发率和各种并发症影响了患者安全，有研究显示65%～75%CAUTI可以通过循证策略来预防[3]。FMEA近年来在医疗风险管理中用于识别患者和医疗服务各个环节存在的潜在危险因素、预防技术故障、提高患者治疗的安全性等[4]。该研究运用FMEA管理模式进行CAUT失效模式与潜在原因分析，评估分析CAUTI预防控制流程中的RPN较高的6项失效模式，提出针对性改进措施，通过规范医务人员的行为，CAUTI发生的风险有效降低，干预后6项风险因素的RPN评分均低于对照组。

有研究显示[5]留置导尿患者由于会阴部或尿道口污染，导致细菌从尿道口沿着导尿管、尿道表面上行及尿管与集尿袋连接处污染引起泌尿系统的感染。针对临床工作中部分医务人员置管时无菌操作意识不强，导管污染未及时更换，会阴消毒不彻底，置管维护过程中排空引流袋时排尿口消毒及手卫生依从性低等失效原因，进行无菌导尿术操作考核，考核合格方可进行操作。进行手卫生知识培训，床边指导尿管维护操作，促进医务人员规范化操作，实施FMEA管理模式后CAUT发生率明显低于对照组。有研究证实[6]留置导尿管超过6 d，CAUTI的风险可增加约6倍，超过30 d时CAUTI的风险几乎达100%，所以及时拔除导尿管是预防CAUTI最重要的措施。医院建立拔管提醒单，责任护士对于留置导尿管超过72 h的患者每天评估是否可以拔管提醒医生及时拔管。2016年尿管留置天数（平均4.3 d）较2015年（平均5.0 d）明显减少。

该研究结果提示，应用FMEA风险管理能有助于识别导致CAUTI发生的高风险因素，提出相应预防性干预措施具有针对性，可有效降低CAUTI的发生率，提高患者医疗质量安全。

[参考文献]

[1]  袁望舒，刘忠良，张海娜，等.导尿管相关尿路感染的防治现状及展望[J].中华医院感染学杂志，2011，21（9）：1936-1938.

[2]  成瑶，刘丁，黄庆宁，等.失效模式和效应分析在呼吸机相关性肺炎控制中的研究分析[J].中华医院管理杂志，2014， 24（11）：2693-2695.

[3]  Septimus EJ，Moody J.Prevention of device-relatedhealthcare-associated infections[J].F1000 Res，2016（5）：pii：F1000 Faculty Rev-65.

[4]  潘黎，潘小炎，陳武朝.我国医疗失效模式与效应分析的应用现状及问题[J].医学与哲学（B），2014，35（6）：89-93.

[5]  袁展望，李武平，刘冰，等.预防留置导尿管相关感染研究进展[J].中国感染控制杂志，2013，12（5）：397-399，366

[6]  梁英，王世博，林志谦，等.导尿管相关尿路感染处理和预防研究进展[J].中国感染与化疗杂志，2017，17（3）：341-344.

（收稿日期：2019-05-10）