多发肺部磨玻璃样结节EGFR突变状态的研究

解少男 刘广杰 焦鹏清 刘庆熠 邓会岩 韩亚青

随着多层螺旋CT和低剂量胸部CT检查在肺癌高危人群筛查工作中的应用，肺部磨玻璃样结节（ground glass nodule，GGN）的检出率越来越高［1］。与此相伴，同期多发肺部磨玻璃样结节（synchronous multiple groundglass nodules，SMGGNs）的检出率也有所提高。通常在CT影像学上表现为持续存在的GGN均不能排除肿瘤性病变，病理类型可能为非典型腺瘤样增生（atypical adenomatoid hyperplasia，AAH）、原位腺癌（adenocarci⁃nomain situ，AIS）、微浸润腺癌（minimally ivasive ade⁃nocarcinoma，MIA）及浸润性腺癌（ivasive adenocarci⁃noma，IAC）。肿瘤的分子生物学检查被推荐应用于进展期肺癌患者，表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor，EGFR）基因检查也可应用于早期的肺腺癌患者，并且在部分医疗中心，KRAS、EML4-ALK、ROS1和c-met等基因的检测已被应用于早期肺腺癌患者。对于AAH或AIS等癌前病变及早期肺腺癌的病灶，均可检测到EGFR基因突变，提示EGFR基因突变在肺腺癌的发生发展过程中发挥重要作用［2-6］。上述研究均为针对单发的GGN患者，而对于SMGGNs患者的EGFR基因突变性研究却鲜有报道。本研究旨在回顾性分析手术切除的SMGGNs 患者的EGFR 基因突变状态及其与临床特征的关系。

1 材料与方法

1.1 病例资料

本研究回顾性分析2017年1月至2018年12月河北医科大学第四医院术后病理证实为肺腺癌及肺AAH 的患者421 例，GGN 201 例，其中35 例SMGGNs患者。全部SMGGNs 患者术前均未接受新辅助治疗。患者术后病理分期根据TNM（第7版）分期标准，以最大结节进行分期。病理学分型按照国际肺癌研究协会（IASLC）/ATS/ERS 标准进行判断。临床资料包括患者年龄、性别、吸烟史、分期、部位、病理学类型、肿物大小和手术方式。术前使用低剂量螺旋CT评估GGN的最大径，并根据CT影像学表现将结节分为纯磨玻璃样结节（pure ground glass nodule，pGGN）及混合型磨玻璃样结节（mixed ground glass nodule，mGGN）。依据美国胸外科医师学会及费舍尔学会推荐的GGN 管理流程对患者进行全程管理［2-3］。pGGN结节≤5 mm，在初诊后每2年随访1 次；mGGN 结节≤5 mm，在初诊后6 个月随访1 次，后续每年随访1次，至少持续3年；pGGN＞5 mm 且≤8 mm 的患者，在初诊后的3个月随访1次，其后每年复查1次，至少持续3年，如果结节增大建议活检或手术切除；mGGN＞5 mm 且≤8 mm 的患者，建议在初诊的3 个月后复查，如果结节持续存在或增大，建议活检或手术切除；GGN＞8 mm无论是pGGN还是mGGN，在初诊的3 个月后复查，结节持续存在或变大，活检及手术切除是必要的。若患者术后病理回报为良性，则被本研究排除。本研究经过河北医科大学第四医院伦理委员会批准，且均获得每例患者的知情同意。

1.2 组织学样本及EGFR突变状态

患者术后病理分期根据TNM（第7版）分期标准，以最大肿物进行分期。将浸润深度最大的结节定义为主要结节，其余结节定义为其他结节。病理学分型依照IASLC/ATS/ERS 标准进行判断。应用二代测序（next generation sequencing，NGS）技术对手术标本进行检测，检测EGFR基因第18、19、20及21外显子突变状态。

1.3 统计学分析

采用SPSS 21.0 软件对临床资料进行统计学分析。计数资料应用χ2检验分析临床资料与EGFR 突变的相关性。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 临床特征

根据最新IASLC提出的肺癌分期指南（第8版），对已确诊的同期多发肺癌患者，应根据每枚肺癌结节分别进行TNM分期，对于此类患者T分类则根据最高结节的T分期，在括号内标注多发结节的枚数。本研究的35例患者中，IA 1期患者14例，IA 2期患者17例，IA 3期患者3例及IB期患者1例。全组患者的中位发病年龄为（60.94±7.12）岁。35例患者，共计切除84枚结节，结节平均最大径为（14.71±7.24）mm，其中27例患者切除2个及以上结节。35例患者的手术方式，见表1。

2.2 EGFR突变状态与临床特征

全部患者的EGFR突变率为65.7%（23/35）。女性患者的突变率为84.2%（16/19），不吸烟患者的突变率为95.0%（19/20）。单因素分析显示性别（χ2=6.311，P=0.015）和吸烟史（χ2=17.764，P＜0.001）为EGFR突变的影响因素，年龄（χ2=0.697，P=0.316）、病变位置（χ2=0.349，P=0.408）、主要结节最大径（χ2=0.114，P=0.517）并非EGFR突变的影响因素。患者的临床基本特征与EGFR基因突变的关系，见表2。

2.3 EGFR突变状态与病理类型

84枚手术切除的结节的EGFR突变率为40.5%（34/84）。84枚结节的详细突变情况，见表3。IAC的EGFR突变率高于AAH、AIS及MIA（χ2=17.993，P＜0.001）。19和21外显子突变为最普遍的EGFR突变位点（30/34）。EGFR基因突变位点的差异和SMGGNs结节的病理学亚型无相关性（χ2=3.778，P=0.707），而影像学方面不同表现的SMGGNs其突变状态并无显著性差异（χ2=2.057，P=0.115）。

2.4 切除多枚结节患者的突变状态

共有27 例患者具有2 枚及以上的结节可行EG⁃FR 基因检测，其中23 例患者EGFR 基因表达不同（85.2%）。27 例患者的基因表达情况，见表4。仅4例突变状态相同。

表1 35例SMGGNs患者的手术方式

表1 35例SMGGNs患者的手术方式（续表1）

表2 35例SMGGNs患者的临床特征及与EGFR突变状态的相关性

表3 手术切除的84枚SMGGNs的EGFR突变状态与病理类型的相关性

表4 手术切除的各结节EGFR突变状态

表4 手术切除的各结节EGFR突变状态（续表4）

3 讨论

目前，关于SMGGNs 患者EGFR突变状态的相关性研究较少。在本研究中，35 例SMGGNs 患者手术切除的84 枚GGN 中有34 枚存在EGFR 基因突变。23 例（23/27）SMGGNs 患者的肺部结节具有不同的EGFR突变状态。EGFR基因突变为肺腺癌发生发展过程中的早期事件，与肿瘤的侵袭性密切相关。受益于低剂量螺旋CT 在肺癌筛查工作中的推广，越来越多的早期肺癌患者被发现。早期肺癌患者在CT下多表现为磨玻璃样病变，而GGN 多被病理证实为AAH、AIS、MIA 及IAC。有研究发现，早期病变也存在EGFR基因突变［4-6］。伴随GGN中实性成分的不断增多，AIS或MIA的可能逐渐减小，IAC的病理类型逐渐增多。在本研究中，病理类型最多的为IAC，其次为AIS 和AAH，MIA 最少。35 例患者中23 例患者至少1 枚结节具有EGFR 基因突变，19、21 外显子突变是最为常见的EGFR 突变类型。与单发肺部病变的EGFR突变情况类似，女性和不吸烟的患者具有更高的EGFR突变率。IAC的EGFR突变率高于AAH、AIS和MIA。EGFR基因突变在AAH的结节中被检出，提示可能在某些腺癌的发生初期存在EGFR基因突变，并在结节的侵袭性生长过程中发挥作用。该研究结果与肺腺癌发展过程中线性发展假说相一致［6］，即从AAH 开始，EGFR 基因突变即存在，并遵循线性的发展模式，从AAH 发展到AIS，再发展到微IAC 以及IAC［6-7］，EGFR基因突变贯穿肺腺癌的发展过程。

有报道称GGN 患者的影像学表现及临床特征，包括磨玻璃成分的比例，结节的体积及最大径与EG⁃FR基因突变相关联［5，8-9］。在本研究中，对于SMGGNs患者，mGGN 的EGFR 突变率（51.6%）高于pGGN（28.6%）。关于结节的病理分型与EGFR基因突变的关系，本研究结果与上述报道相一致，IAC患者EGFR基因突变的概率更高［6-9］。表明SMGGNs患者可能与单发GGN 患者的EGFR 突变状态相似，结节中磨玻璃成分越多，EGFR突变的可能性越小。提示无论是GGN还是SMGGNs，影像学均表现为以mGGN为主的IAC，具有更高的EGFR突变率。

关于SMGGNs 基因突变状态的研究鲜有报道。有研究报道，80%非小细胞肺癌患者携带驱动基因突变［10］。但其研究具有一定的局限性，其中包括较小的样本量、多种病理类型以及除外EGFR基因后的驱动基因的突变率较低等。由于亚洲人群具有较高的EGFR 突变率，本研究对SMGGNs 患者EGFR 基因进行了对比分析研究。在具有多例可行EGFR 基因检测的手术切除GGN的患者中，每例患者的不同结节，其EGFR 基因表达的不一致性高达85.2%。提示SMGGNs可能具有不同的发病起点。然而，对于该结果可能原因为肿瘤的异质性造成EGFR 基因表达的测量偏差。有报道称，6.3%～30%病例由于肿瘤异质性造成瘤内病变的EGFR 突变状态存在差异［11-12］。因此，表现为SMGGNs的诊断不能依赖于其不同的基因表达状态，但不同的基因表达状态对区分原发性多发肺腺癌和转移性肺腺癌提供理论支持，从而可以提高临床病理诊断的准确性［13-15］。

本研究存在多方面的局限性。获得的EGFR 基因突变状态仅为全基因组或外显子基因组中很小的片段，并不能代表全部基因组的表达状态；且研究未纳入不可手术切除的GGN 及其相对应的EGFR 基因突变状态；人种原因也造成本研究具有较高的EGFR突变率。

综上所述，对于SMGGNs患者，女性、不吸烟和病理类型为IAC 的患者，其EGFR 基因的突变率更高。在本研究中，患者的不同结节存在较高的EGFR表达差异。SMGGNs 患者的不同结节具有不同的起源及独立的发展过程，将为制定SMGGNs的诊疗策略提供更多的信息。