超声测量法用于脑卒中后偏瘫侧肩关节半脱位相关性评估的临床意义

丁宇超 杜宏艳 董燕

肩关节半脱位是指肱盂关节机械连续性改变，肩关节肱骨头从关节盂下滑，导致肩峰与肱骨头之间出现可触及的间隙。它在脑卒中后偏瘫患者中的发生率高达81%[1]。目前测量肩关节半脱位的方法包括徒手触诊法、X线测量法、超声测量法。X线测量法是诊断肩关节脱位的金标准，但它具有辐射性，且不利于动态观察。超声测量法主要通过测量肩峰-肱骨大结节间距（AGTD）来评估偏瘫后肩关节半脱位，具有极佳的信度和良好的判别效度[2]。故本研究采取超声测量法评估脑卒中后偏瘫侧肩关节半脱位的情况，并分析其与患侧上肢功能、肩痛、肩关节被动活动度的关系，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2017年1月至2018年12月在本院治疗的脑卒中后偏瘫侧肩关节半脱位患者60例，其中男 36例，女 24例；年龄（56.5依13.4）岁；病程（53.8依33.8）d；脑出血33例，脑梗死27例；右侧偏瘫35例，左侧偏瘫25例。纳入标准：（1）符合1995年全国第四届脑血管学术会议修订的“各类脑血管疾病诊断要点”[3]，且经头颅CT或MRI检查证实脑卒中初次发作；（2）肩关节半脱位的诊断符合《中国康复医学诊疗规范》相关标准，即患者取坐位，肩关节半脱位时肩峰下沉或可触及凹陷[4]；（3）患者意识清醒，无严重的失语和痴呆，无其他神经系统疾病。排除标准：（1）既往存在严重的肩部骨科疾病；（2）存在其他原因可引起肩关节半脱位者。本研究经医院医学伦理委员会审查通过。

1.2 超声测量法 使用HS1型床边便携式超声机器（上海柯尼卡美能达医疗印刷器材有限公司）进行双侧肩关节B超检查，探头频率4～18Hz。检查时患者取坐位，保持屈髋屈膝90°，双手手心朝上放置于双侧大腿上，测量双侧AGTD，即肩峰外侧缘与肱骨头大结节上缘同时出现在图像中且相距最近的距离，见图1。肩关节半脱位距离=患侧AGTD-健侧AGTD[5]。肩关节半脱位比（SSR）=患侧 AGTD/健侧 AGTD[6]。

图1 超声测量AGTD

1.3 上肢功能评价 超声检查完成后，采用Brunnstrom分期对患侧上肢功能进行评价。Brunnstrom分期常用于评定偏瘫患者的肢体运动功能，分为迟缓期、联合反应期、共同运动期、出现脱离共同运动模式的分离运动、分离运动进一步改善、共同运动模式完全消失等6期。

1.4 肩关节被动活动度评价 超声检查完成后，采用疼痛数字评分法（NRS）进行疼痛评估，记录肩关节各个方向被动活动出现疼痛的最大角度。

1.4 统计学处理 应用SPSS 23.0统计软件。计量资料用表示，组间比较采用两独立样本t检验。肩关节半脱位B超测量参数与患侧上肢Brunnstrom分期的相关性分析采用Spearman相关；肩关节半脱位B超测量参数与被动关节活动度的相关性分析采用Pearson相关。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 脑卒中偏瘫患者肩关节半脱位情况 60例患者健侧 AGTD 为（1.73依0.36）cm，患侧 AGTD 为（2.94依0.55）cm；肩关节半脱位距离为（1.21依0.52）cm，SSR 为 1.74依0.39。

2.2 肩关节半脱位B超测量参数与患侧上肢功能的相关性分析 肩关节半脱位距离与患侧上肢Brunnstrom分期呈较弱的负相关（rs=-0.270，P＜0.05），见图 2；SSR与患侧上肢Brunnstrom分期未见相关（rs=-0.109，P＞0.05），见图 3。

图2 肩关节半脱位距离与患侧上肢Brunnstrom分期的散点图

图3 SSR与患侧上肢Brunnstrom分期的散点图

2.3 肩关节半脱位距离与肩痛的关系 由于个体对疼痛的耐受程度不一，不同患者NRS评分可能不具有可比性；故本研究未按NRS评分进行分组，而是将肩关节被动活动出现疼痛的患者纳入肩痛组，无明显疼痛的患者纳入无肩痛组。其中肩痛组45例，肩关节半脱位距离为（1.27依0.50）cm；无肩痛组 15例，肩关节半脱位距离为（0.97依0.61）cm；两组患者肩关节半脱位距离比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.4 肩关节半脱位B超测量参数与肩关节被动活动度的相关性分析 肩关节半脱位距离与被动前屈（r=-0.173，P＞0.05）、被动外展（r=-0.029，P＞0.05）、被动外旋（r=-0.169，P＞0.05）、被动内旋（r=-0.207，P＞0.05）时出现疼痛的角度均未见相关。SSR与被动前屈（r=-0.176，P＞0.05）、被动外展（r=-0.009，P＞0.05）、被动外旋（r=-0.16，P＞0.05）均未见相关，但与被动内旋呈较弱的负相关（r=-0.392，P＜0.05）。

3 讨论

脑卒中后早期患者偏瘫侧上肢处于软瘫期，正常肌肉活动及张力缺失，尤其是冈上肌及三角肌无力，导致仅下方力量薄弱的关节囊及韧带对肱盂关节起支撑作用。当患者取坐位时，肱骨的重力过度牵拉肩关节囊，可引起肩关节向下脱位[7]。本研究通过超声测量AGTD，尝试寻找与偏瘫侧肩关节半脱位相关的因素。

超声测量法具有无辐射、可重复多次、可在床边进行、同时对软组织损伤进行诊断等优点，其组内及组间信度以及不同时间测量的一致性均已得到证实[8-10]。有研究对48例脑卒中后肩关节半脱位超声与X线测量法的一致性进行评价，结果发现两者具有高度相关性[5]。目前采用超声测量AGTD来诊断肩关节脱位无绝对标准值，多采取患侧与健侧比较的方式。有研究报道正常双侧AGTD相差0～0.36cm[11]。因此，有研究将双侧AGTD＞0.4cm作为半脱位的标准[6]。Idowu等[6]提出了SSR的概念，即患侧AGTD与健侧AGTD的比值，用于描述肩关节半脱位的程度。除SSR外，本研究还对肩关节半脱位距离进行分析，结果发现不同数据处理方式得出的结论并不一致。与Brunnstrom分期进行相关性分析时，SSR与其未见相关，但肩关节半脱位距离与其呈弱相关。肩关节被动内旋时出现疼痛的角度与SSR呈弱相关，但与肩关节半脱位距离未见相关。因此，何种数据处理方式能更好地表示肩关节半脱位状态，需要更多研究加以明确。

肩关节脱位与患侧上肢功能的关系并不明确。Zorowitz[12]发现X线测量的垂直脱位距离与6周时患侧上肢Fulg-Meyer评分呈强相关，且随着病程延长，在第6个月时这种相关性消失[12]。X线测量的水平脱位距离与Fulg-Meyer评分无相关性。Van等[13]使用超声测量法评估肩关节半脱位，发现肩关节脱位B超测量参数与Fulg-Meyer评分之间亦无相关性。本研究在评估肩关节脱位B超测量参数与患侧上肢功能的相关性时，使用上肢Brunnstrom分期而未使用Fugl-Meyer评分。这是因为Fugl-Meyer评分包括腕关节及手指的活动、腱反射等数据，这部分数据与肩关节功能的关系不大，纳入分析可能会对结果造成一定的影响。Chang等[14]发现Brunnstrom分期可以预测肩关节脱位。Stolzenberg等[15]发现迟缓性偏瘫、运动障碍明显的患者肩关节脱位发生率明显升高。Paci等[16]研究发现，肩关节脱位与上肢瘫痪严重程度有关，随着肩周肌力好转，肩关节脱位得到改善。本研究结果也发现，肩关节脱位与患侧上肢Brunnstrom分期呈弱相关，提示随着上肢功能的好转，肩关节脱位可能得到相应改善。

偏瘫后肩痛可由多种原因引起，主要包括神经源性因素（瘫痪、痉挛、感觉改变及神经源性疼痛等）和机械性因素（肩关节脱位、肩袖撕裂、肱二头肌肌腱炎、肌肉力量不平衡及肩胛位置改变等）[17]。关节囊和韧带上分布着大量疼痛受体，当关节周围组织受到过度牵伸时会引起疼痛。过度牵伸可引起冈上肌肌腱和肱二头肌长头肌腱缺血性疼痛[18]。这些可能是肩关节半脱位引起肩痛的原因。肩关节脱位和偏瘫后肩痛的关系一直存在争议。2013年一项包括14项研究的综述中，7项研究认为两者有关联，另7项研究认为两者无关联[19]；提示并非所有半脱位患者都会罹患肩痛。此后研究亦未达成一致结论，可能与各研究的设计，卒中患者的入选标准、病程、样本量，评定脱位及疼痛的方法不同有关[20]。本研究也未发现肩关节脱位与偏瘫后肩痛之间存在相关性。但是，肩关节脱位是偏瘫后肩痛的潜在来源，可以单独存在或合并其他肩部问题，应引起重视。此外，本研究大部分患者在被动活动肩关节（尤其是被动外展、外旋）时均出现疼痛，但无法准确评估其肩内收、内旋的肌张力，故本研究未对肩关节半脱位与肩部肌张力进行相关分析。

综上所述，脑卒中后偏瘫侧肩关节半脱位可能与患侧上肢功能存在较弱的相关性，但与肩痛未见相关。今后应进一步研究，以明确肩关节半脱位距离、SSR指标的优劣。