左侧颈内静脉改良高位穿刺置管术的临床研究

王磊 程熠 徐安 周岱鹏 徐强

中心静脉穿刺置管术是一项重要的临床操作。穿刺路径中，右侧颈内静脉经皮穿刺在麻醉科中广泛应用[1]。左侧颈部有胸导管，且左侧胸膜顶高于右侧，左侧颈内静脉穿刺导致血气胸和胸导管损伤的风险较高，临床上应用较少，多数医生不熟悉[2]。但是，临床上有些情况不适合右侧颈内静脉穿刺或反复穿刺未能成功[3-4]，因此麻醉医师有必要掌握多条中心静脉穿刺途径。本研究观察左侧颈内静脉改良高位法穿刺置管的安全性与实用性，为临床在非超声引导下深静脉穿刺寻找一种切实可用的替代右侧颈内静脉置管的路径和穿刺方法，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2017年2月至2018年7月平湖市第一人民医院需作中心静脉穿刺置管的患者210例，采用随机数字表法分成两组，L组为改良高位左侧颈内静脉穿刺组，R组为改良高位右侧颈内静脉穿刺组，每组105例。排除颈动脉搏动不清、颈内静脉血栓形成、颈部手术史、头颈部肿物、颈部活动受限、血流动力学不稳定的患者。所有操作均由同一位麻醉医师完成。该研究经医院伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。两组患者性别、年龄、体重、身高、ASA分级比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般情况比较

1.2 方法 穿刺时患者去枕、头低15°，头略微偏向对侧且＜30°，稍抬头避免下颏妨碍操作。监测心电图、血压和脉搏血氧饱和度（SpO2）。穿刺进针点选择在甲状软骨上下缘之间水平（相当于第5颈椎）。左侧颈内静脉穿刺时，采用右手食指、中指指腹轻扪颈总动脉，向外侧旁开0.5耀0.8cm为穿刺点，左手持带7号细针的5ml注射器抽取2%利多卡因1耀2ml作局部麻醉并使之成为空针管，针干方向与皮肤（冠状面）呈 40°耀50°，并与动脉平行或偏向外侧，边进针边回抽，当抽到暗红色血液时，即考虑穿刺到了颈内静脉。如果未穿到颈内静脉，穿刺点再往外旁开0.5cm进行试穿。试穿成功之后，将细针留在原位作为引导此时仍用右手食指、中指指腹持续轻扪颈总动脉，换用穿刺针紧贴细针穿刺。成功穿刺入颈内静脉后，用左手把持穿刺针，采用拇指食指握住针栓，小鱼际和小指侧固定在局部皮肤上，不能悬空。将穿刺针尾部压低，缩小与皮肤冠状面角度并稳定把持，然后将J型导引钢丝通过穿刺针插入颈内静脉，当导引钢丝顺利进入血管10cm时停止推送。取出穿刺针，沿导引钢丝直接置入单腔深静脉导管；当使用双腔导管时先扩张皮肤入口再置管。放置导管深度为12耀13cm。右侧颈内静脉穿刺时左右换手，操作手法相似。

1.3 观察指标 观察患者穿刺前、穿刺中、穿刺后心电图、平均动脉压、SpO2，记录穿刺成功率、细针和穿刺针穿刺次数、导引钢丝成功置入时间（指从注射局部麻醉药开始到颈内静脉成功置入导引钢丝10cm的时间）、导管套入时间（指从颈内静脉成功置入导引钢丝至成功置入导管的时间，不含导管固定时间，双腔导管包含扩张器扩张时间）、观察有无血气胸、细针或穿刺针误穿动脉、局部血肿、胸导管损伤、神经刺激症状、心律失常等并发症。

1.4 统计学处理 采用SPSS19统计软件，正态分布的计量资料以表示，组间比较采用成组t检验。偏态分布的计量资料以M（Q1，Q3）表示，组间比较采用Mann-WhitneyU秩和检验。计数资料以百分率表示，组间比较采用x2检验或确切概率法，等级资料采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者穿刺成功率及穿刺并发症比较 见表2。

表2 两组患者穿刺成功率及穿刺并发症比较[例（%）]

由表2可见，两组患者穿刺成功率及穿刺并发症发生率比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2.2 两组患者细针穿刺次数、穿刺针穿刺次数、导管套入时间比较 见表3。

表3 两组患者细针穿刺次数、穿刺针穿刺次数、导管套入时间组间比较

由表3可见，与R组比较，L组导引钢丝成功置入时间较长，差异有统计学意义（P＜0.01）。两组患者细针穿刺次数、穿刺针穿刺次数比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。两组患者导管套入时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 两组患者单双腔导管置入情况比较 见表4。

表4 两组患者单双腔导管置入情况比较

由表4可见，L组单腔导管置入时间长于R组，差异有统计学意义（P＜0.01）。两组患者单腔导管/双腔导管例数、双腔导管置入时间比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

3 讨论

临床上常选择右侧颈内静脉路径穿刺，但有些情况如肺癌患者右侧锁骨上淋巴结肿大、右侧穿刺血肿形成、右颈内静脉长期置管需行换管、反复置管、经导管化疗后静脉挛缩导致无法再穿刺等原因，都应更换其他部位静脉。左侧颈内静脉穿刺在临床上有一定的需求。锁骨下静脉和股静脉置管也是可选方法，但锁骨下静脉穿刺需要专门学习，且该方法气胸风险较高，误伤动脉后不便压迫止血[5]，股静脉穿刺技术简单，但留置期间容易受污染，对患者活动妨碍也较多[5]。

颈内静脉穿刺并发症最常见的是误穿颈总动脉[6]。临床上，高位右侧颈内静脉穿刺置管成功率高、并发症少，获得了很好的应用，但左侧颈内静脉穿刺应用较少，麻醉医师不熟悉这种方法。临床上较少采用左侧颈内静脉穿刺置管的原因是担心损伤胸导管及胸膜。近年来，得益于超声技术的推广，应用超声研究左右侧颈内静脉与颈总动脉的关系使麻醉医师更加掌握两者之间的解剖位置和关系的变化以及最佳的进针入路[7]。

临床上通常依据颈内静脉与胸锁乳突肌的前中后方相互关系，将穿刺方法分为前路、中路、后路[8]。中路法的穿刺进针点在胸锁乳突肌三角顶点，此点距离锁骨上缘通常在4.5cm以内。而我们采用的方法实际是高位前路法的一种改良方法，即依据颈部长短在甲状软骨上下缘水平之间进针，而不是单纯的甲状软骨上缘进针，同时适当加大进针角度，使穿刺针与皮肤冠状面呈40°耀50°，进针点距离锁骨上缘达通常达6cm以上，穿刺针深度＜3cm。适当增加进针角度，可以缩短穿刺针在皮下潜行的距离。穿刺时，头偏位臆30°[9-11]，因为过度头偏会增加颈总动脉与颈内静脉的重叠。利用颈总动脉搏动和骨性标志双重定位进行左侧颈内静脉穿刺置管，增加了定位的准确性。甲状软骨水平相当于第5颈椎，而胸导管最高点相当于第7颈椎水平，位置较深，位于颈动脉鞘及其内容物的后方，只要掌握好头偏位角度，进针点、进针方向和深度，采用细针试穿定位引导，避免穿刺针盲目刺探，可以避免穿刺损伤动脉的风险，可以避免损伤胸导管及胸膜。

既往文献中尚未有较大样本左侧颈内静脉穿刺经验报道。本研究105例左侧颈内静脉改良高位穿刺无一例发生胸导管损伤、气胸、血胸，没有发生误穿动脉、局部血肿和心律失常。两组导引钢丝成功置入时间组间比较虽然有统计学意义，但临床实际时间差别并不很大。因此可以初步证实，采用改良高位左侧颈内静脉穿刺置管是一种安全实用的中心静脉穿刺路径。但对于发生率较低的并发症进行统计学比较，还需要更大的病例数。本组患者穿刺后没有常规拍摄X线胸片进行导管位置确认和气胸排除，只是依据回抽到静脉血液和输液后无异常症状进行判断，是本研究一个缺陷。

在本研究中，有3例患者采用高位改良颈内静脉穿刺置管未成功。其中1例为右侧穿刺时发生较明显颈肩部神经异感，改为同侧中路穿刺置管顺利。左侧2例穿刺置管未成功，1例患者术前左肺穿刺留置金属导丝用作术中引导，患者紧张。当穿刺针已经顺利抽出畅通静脉血，刚开始从穿刺针针尾置入导引钢丝时遇到声音刺激导致患者更加紧张，颈部肌肉收缩使导丝置入受阻，经调整导丝方向未成功，退出导丝，此时不能回抽到血液，穿刺针再次穿刺未能抽到顺畅血，遂改为右侧高位颈内静脉穿刺置管顺利；另1例患者静脉腔塌陷，起先穿刺针抽到回血但回抽不畅，经调整穿刺针方向后回血畅通，但导引钢丝置入受阻，遂改为左侧颈外静脉穿刺置管顺利。

超声引导下颈内静脉穿刺具有较多优势[12-13]，可以最大程度避免血气胸、误穿动脉和颈部淋巴管等并发症的发生。但在超声设备及技术尚未全面普及的条件下，盲法穿刺技术仍有着普遍的应用场景，左侧穿刺法为传统右侧穿刺提供了有益的补充。

综上所述，依据解剖标志和颈总动脉搏动对成人患者进行左侧颈内静脉改良高位穿刺置管术是安全实用的，可以作为无法成功进行右侧颈内静脉穿刺时的备选方法。