伴发左心房自发性超声显影的心房颤动患者导管消融围术期抗凝治疗

孙鸣宇 王祖禄 梁明 杨桂棠 金志清 周薇薇 刘楠楠 韩雅玲

心房颤动(atrial fibrillation,AF)是临床上常见且发病率较高的心律失常之一,其最常见也最严重的并发症是左心房(left atrial,LA)附壁血栓脱落后引起的血栓栓塞,由此导致的卒中是AF患者致残致死的重要原因[1].经食管超声心动图(transesophageal echocardiography,TEE)检查可明确是否存在心房内血栓,是目前临床应用较广泛的筛选手段之一,也是AF患者导管消融术前排除心房内血栓的重要检查项目之一.左心房自发性超声显影(left atrial spontaneous echo contrast,LASEC)是TEE检查中出现的动态云雾状声影,与左心耳(left atrial appendage,LAA)血流速度降低有关,密集的LASEC是AF患者发生卒中的一个重要提示[2].通过导管消融实现肺静脉电隔离是AF节律控制的重要方法之一.但是关于伴有LASEC的AF患者导管消融围术期抗凝治疗鲜有报道.本研究旨在总结北部战区总医院心内科伴有LASEC的AF患者围术期抗凝治疗的方法、疗效及安全性.

1 对象与方法

1. 1 研究对象

回顾性分析北部战区总医院2018年1-12月因AF入院,接受导管消融治疗的595例连续AF患者,其中冷冻球囊消融409例,射频消融186例.入选标准:症状性阵发性AF或持续性AF,经至少一种Ⅰ类或Ⅲ类抗心律失常药物治疗后效果不佳或不能耐受者.排除标准:经TEE排除LA、LAA血栓及重度LASEC后,瓣膜性心脏病、先天性心脏病等器质性心脏病或甲状腺功能亢进等其他疾病引起的AF.患者入院后完善常规检查及动态心电图、TEE、肺静脉CT三维重建.按TEE是否检出LASEC将接受导管消融的AF患者分为两组,其中无LASEC组448例,LASEC组147例.

1. 2 TEE方法

TEE探头型号为X7-2t(飞利浦,美国),频率为2~7 MHz,配有Qlab图像分析工作站.行TEE检查前,患者或直系家属签知情同意书,并提供传染病四项的实验室检查结果,结果为阴性者行常规检查,阳性者采用食管探头保护套.检查前禁食水8 h,4 h盐酸丁卡因胶浆进行咽部局部麻醉,每次间隔10 min,共3次.将食管超声探头经口部插入食管至距门齿30~35 cm中段处显示心脏图像,各个方向调节角度,以显示清楚完整的LA及LAA形态,启动3D ZOOM,进入3D Full Volume模式,RT-3DE采集动态图像.LASEC按程度分为4级:0级,无LASEC;1级,轻度,LAA轻回声;2级,中度,表现为主腔内致密回旋状运动;3级,重度,表现为强回声,主腔内非常缓慢的回旋运动[3].

1. 3 消融方法

术前12 h禁食水.术中应用枸橼酸芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司)0.001~0.002 mg/kg静脉泵入止痛.连续监测外周动脉血压、心率及血氧饱和度.经右颈内静脉或左锁骨下静脉或左股静脉植入冠状静脉窦电极导管,经右股静脉途径植入4极电极导管;经右股静脉途径成功穿刺房间隔后,静脉补充肝素.冷冻球囊消融:将Achieve电极送入靶肺静脉,冷冻球囊完全封堵后行冷冻消融;冷冻左侧肺静脉时,备右心室起搏以预防迷走神经反射;冷冻右侧肺静脉时,进行膈神经监测.对冷冻消融后无法达到电隔离的靶肺静脉,应用射频消融导管补点消融.射频消融:以功率模式43℃,30 W(LA顶、底及后壁)~35 W(LA前壁)双侧肺静脉大环消融.消融终点为全部肺静脉电隔离.对典型心房扑动行右心房峡部线性消融.仍不能转复窦性心律者,予药物或直流电复律.

1. 4 围术期抗凝治疗

因AF入院,TEE检测出LA及LAA血栓者,出院口服新型口服抗凝药至少3个月再行TEE,排除LA及LAA血栓后再入院行导管消融术.TEE检测出3级LASEC者,出院口服新型口服抗凝药至少1个月;TEE检测出2级LASEC者,口服新型口服抗凝药至少1~2周再行TEE;LASEC 2级以下者,行导管消融术.无LASEC者术前12~24 h停用新型口服抗凝药,LASEC者术前12 h停用新型口服抗凝药.静脉穿刺成功后,给予肝素2000 U静脉注射,房间隔穿刺后,常规按100 U/kg体重补充肝素,LASEC者多补充1000 U肝素.30 min后监测活化凝血时间(active clotting time,ACT),常规ACT达标值300~400 s,LASEC者ACT达标值设为350~400 s.如ACT<250 s,追加肝素3000 U;ACT 250~300 s,追加肝素2000 U;ACT 300~350 s,追加肝素1000 U.如未达标,15 min后重复测定ACT;如达标,每30 min测定ACT.ACT 350~400 s,每1 h补充肝素1000 U.手术结束拔除鞘管前,如ACT>250 s,给予鱼精蛋白中和.导管消融术后,拔除鞘管后6 h恢复使用新型口服抗凝药.无LASEC组术后口服抗凝药物至少2个月,LASEC组术后口服抗凝药物至少3个月.对CHA2DS2-VASc评分≥2分者建议长期口服抗凝药物.

1. 5 有效性及安全性评价

有效性的主要评价指标为术中双侧肺静脉电隔离成功.安全性的主要观察指标为围术期及随访期间栓塞及出血等并发症发生.

1. 6 统计学分析

所有数据应用SPSS 19.0软件进行-统计分析.正态分布的计量资料以均数±标准差(x± s)表示,组间比较采用t检验;非正态分布的计量资料以中位数及四分位数间距[M(Q1,Q3)]表示,组间比较采用秩和检验;计数资料以百分率表示,组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法.以P<0.05为差异有统计学意义.

2 结果

2. 1 TEE结果

AF导管消融术前常规TEE共检出LASEC 225例,其中合并LA/LAA血栓51例(22.7%),出院口服新型口服抗凝药至少3个月再行TEE,LA及LAA血栓消失后再入院行导管消融术(图1).TEE检出LASEC 3级者27例(12.0%),出院后服新型口服抗凝药至少1个月复查TEE,LASEC 2级及以下者再考虑导管消融.入院直接接受导管消融治疗的LASEC患者共147例,其中2级者52例(23.1%),口服新型口服抗凝药至少2周再行导管消融术;LASEC 1级者95例(42.2%),口服新型口服抗凝药至少1周再行导管消融术.入院接受导管消融的147例患者中,合并卵圆孔未闭20例,房间隔缺损2例,全心增大3例,陈旧心肌梗死合并室壁瘤1例.

2. 2 两组患者临床特征比较

两组患者年龄、性别合并心功能不全、高血压病、糖尿病、卒中、冠心病比例、CHA2DS2-VASc评分、左心室内径及左心室射血分数(left ventricular ejectin fractiong,LVEF)比较,差异均无统计学意义(均P>0.05).LASEC组持续性AF比例(36.7%比27.0%,P=0.025)、LA内径[(41.4±4.7)mm比(36.8±4.9)mm,P<0.001]大于无LASEC组,而阵发性AF比例(63.3%比73.0%,P=0.025)小于无LASEC组,差异均有统计学意义(表1).

2. 3 两组患者抗凝治疗比较

两组患者术前应用新型口服抗凝药利伐沙班或达比加群酯比例比较,差异均无统计学意义(均P>0.05).LASEC组术前抗凝时间[(17.2±11.2)d比(7.2±7.6)d,P<0.001]、术中肝素用量[(8925.5±1532.2)U比(8010.2±1473.7)U,P=0.004]及ACT值[(333.0±31.3)s比(296.0±27.6)s,P=0.001]均大于无LASEC组,差异均有统计学意义(表2).

2. 4 手术及随访结果

图1 LAA血栓及LASEC超声影像 A. LAA血栓合并LASEC,2级;B. LASEC 3级

表1 两组患者临床特征比较

表2 两组患者抗凝治疗比较

术中肺静脉电位隔离成功率为100%.两组围术期均无卒中及重要脏器出血发生.LASEC组及无LASEC组分别随访(8.9±2.7)个月及(9.7±2.8)个月,两组随访时间比较差异无统计学意义(P>0.05).随访3个月后LASEC组及无LASEC组AF复发率差异无统计学意义(11.6%比10.9%,P=0.834).LASEC组术后抗凝时间[(4.3±1.4)个月比(3.3±1.1)个月,P<0.001]长于无LASEC组.LASEC组发生出血事件5例,其中牙龈出血2例,眼结膜出血1例,便血2例;无LASEC组发生出血事件7例,其中牙龈出血3例,血尿1例,便血2例,皮下出血1例.LASEC组发生血栓栓塞事件3例,其中下肢静脉血栓1例,脑梗死1例,短暂性脑缺血发作1例;无LASEC组发生血栓栓塞事件4例,其中下肢静脉血栓1例,脑梗死2例,短暂性脑缺血发作1例.两组患者随访期间出血事件(3.4%比1.6%,P=0.372)及血栓栓塞事件(2.0%比0.9%,P=0.181)发生率比较,差异均无统计学意义.

3 讨论

AF是临床上常见的心律失常之一.AF时LA失去规律有序的电活动,收缩不协调,导致血流淤滞.LAA是胚胎时期原始 LA的残余附属结构,形成于胚胎发育的第4周,内有丰富的梳状肌及肌小梁,表面不光滑,易使血流产生漩涡,流速减慢,是促使血栓形成的解剖条件.AF时心耳壁的内向运动难以促使LAA排空,导致血液在LAA淤积,进而形成血栓的病理基础[4-5].LAA血栓形成与AF患者血栓栓塞事件密切相关[6-7].

LASEC是一种非造影情况下TEE可观察到的LA内的动态云雾样回声信号,其密度与形态呈动态变化,无明显轮廓[8].LASEC的形成主要与LA内的血流速度减慢、血流淤滞、LA明显扩大和功能减低有关,有伴发血栓形成的危险.AF是形成LASEC的最常见诱因,AF时伴发LASEC可代表LA内血流动力学及凝血机制的改变,被认为是血栓前状态[9].其原因一般与血流速度缓慢及纤维蛋白原介导的红细胞聚集增加有关,代表LA血液湍流的程度,是血栓前的血流动力学表现特征,实际虽无附壁血栓形成,但其为血栓高危状态,应加强抗凝治疗,预防血栓的形成[10-11].

TEE已成为AF消融治疗或心脏复律前的常规检查,因为心房血栓的存在与否对消融或心脏复律过程至关重要.TEE是检测LA血栓最敏感和特异的工具,可以通过识别LASEC,对非瓣膜性AF的高危患者进行分层[12].LASEC是卒中或系统性栓塞的阳性预测因子[13].本研究入选2018年1-12月因AF入院患者,TEE共检出LASEC 225例,其中合并LA/LAA血栓51例(22.7%).因存在血栓栓塞高危风险,合并LA/LAA血栓及LASEC 3级者,均出院服用3个月及1个月的新型口服抗凝药,根据TEE复查结果决定是否入院行导管消融术.在接受导管消融的595例AF患者中,147例合并LASEC.LASEC组中持续性AF比例高于无LASEC组,LA内径大于无LASEC组.持续性AF更易导致LA功能受损,而LA功能受损可以进一步促进LASEC的形成.LA扩大是AF患者形成LASEC的关键环节.文献报道,LASEC患者大都伴随有LA功能受损和LA的扩大[14].

TEE观察到持续严重的烟雾影或LASEC与晚期血栓形成和系统性栓塞相关,LA血栓或中重度LASEC患者必须接受强化抗凝治疗,以避免血栓栓塞事件.《2017年亚太心律协会AF卒中预防共识》[15]对AF导管消融围术期抗凝治疗的建议包括:AF持续时间不详或≥48 h的患者,需应用华法林达标或新型口服抗凝药至少3周或行TEE排除心房内血栓;术前12~24 h停用新型口服抗凝药;术中房间隔穿刺前或穿刺后即刻给予普通肝素,并维持ACT在300~400 s;导管消融术后,拔除鞘管后当晚或次日早晨恢复使用新型口服抗凝药或华法林,消融后根据栓塞的危险因素应用华法林或新型口服抗凝药至少2个月.本研究中,对于AF合并LASEC的患者,为实现强化抗凝的目的,术前根据TEE检查结果,设定不同的抗凝时间;术前12 h停用新型口服抗凝药;静脉穿刺成功后,予肝素2000 U静脉注射,房间隔穿刺后,常规按100 U/kg补充肝素,LASEC者多补充1000 U肝素,ACT达标值设为350~400 s,并根据ACT结果调整补充肝素用量;手术结束拔除鞘管前,如ACT>250 s,给予鱼精蛋白中和;导管消融术后,拔除鞘管后6 h恢复使用新型口服抗凝药;LASEC组术后至少口服抗凝药物3个月,并根据栓塞的危险评分适当延长抗凝时间.本研究中,LASEC组术前应用新型口服抗凝药时间长于无LASEC组,术中肝素用量大于无LASEC组,平均ACT值大于无LASEC组.在此强化抗凝治疗的基础上,两组患者围术期均无卒中及重要脏器出血发生.LASEC组及无LASEC分别随访(8.9±2.7)、(9.7±2.8)个月,两组随访期间出血事件及血栓栓塞事件发生率差异无统计学意义.

总之,LASEC患者持续性AF比例更高,LA内径更大.对接受AF导管消融的LASEC患者,围术期强化抗凝治疗安全有效.