冠状动脉造影明确冠状动脉起源异常的发生率及分类

王美娜 李博 王冠群 张尉华

冠状动脉异常(coronary artery anomalies,CCAs)是一种复杂的先天性冠状动脉变异.广泛的CCAs分为冠状动脉异常起源及走行、冠状动脉内解剖异常、冠状动脉终止异常及异常吻合的血管.Angelini[1]总结正常冠状动脉的解剖特点:(1)冠状动脉开口数2~4个;(2)位于左、右冠状窦前侧;(3)近端呈45°~90°夹角自主动脉壁发出;(4)只有左冠状动脉(包括左前降支和左回旋支)近端才有共同开口;(5)自开口至终点基本呈直线走行;(6)有足够的分支供应心肌;(7)中段必须走行于主动脉壁以外;(8)各分支供应区域正常为右冠状动脉供应右心室游离壁、左前降支供应前间壁、钝缘支供应左心室游离壁;(9)终末位置是毛细血管床.随着冠状动脉造影检查技术的成熟,以及对于心血管疾病的重视,选择冠状动脉造影检查的患者不断增加.在行冠状动脉造影检查时,能够更直观地看到冠状动脉开口及其病变程度,并且能对罪犯血管进行支架置入术,恢复心肌正常血供.本研究患者在行冠状动脉造影检查过程中,发现冠状动脉并不是固定的正常开口,而是存在起源异常情况,现报道如下.

1 对象与方法

1. 1 研究对象

回顾性分析2014年1月至2017年12月吉林大学白求恩第一医院共21 215例患者冠状动脉造影资料.21 215例患者中,年龄23~92岁,其中女性7509例,男性13 706例.

1. 2 数据来源

冠状动脉造影报告均由3名经验丰富的心血管介入医师分析完成.查看21 215例患者冠状动脉造影检查报告,选取冠状动脉起源异常的报告,并进行造影影像核对.本院心内科介入医师在行冠状动脉造影检查时,首选经桡动脉入径送入指引导管,对于桡动脉条件较差者选择经股动脉入径行冠状动脉造影检查.全部数据来源于吉林大学白求恩第一医院心血管介入中心数据库.

1. 3 冠状动脉起源异常的定义

冠状动脉分为左冠状动脉及右冠状动脉,左冠状动脉起源于主动脉左冠状窦,经左心耳与肺动脉根部之间向左行,随即分为左前降支及左回旋支;右冠状动脉起源于主动脉右冠状窦,经右心耳和肺动脉根部之间进入冠状沟,向右走行.如冠状动脉起源与上述开口不符,判定为冠状动脉起源异常.冠状动脉起源异常的判定选择分为右冠状动脉起源异常、左冠状动脉起源异常、左前降支起源异常及左回旋支起源异常.

2 结果

在21 215例患者中,冠状动脉起源异常81例,发生率为0.4%(81/21 215).右冠状动脉起源异常共70例,占冠状动脉起源异常总数86.4%,其中62例(76.5%)为右冠状动脉开口于左冠状窦,4例(4.9%)为右冠状动脉开口于无冠状窦,1例(1.2%)为右冠状动脉开口于左前降支,1例(1.2%)为右冠状动脉开口于升主动脉,2例(2.5%)为右冠状动脉开口于冠状窦上方.左冠状动脉起源异常共11例,占冠状动脉起源总数13.6%,其中3例(3.7%)为左冠状动脉开口于右冠状窦;3例(3.7%)为左回旋支开口于右冠状动脉;1例(1.2%)为左回旋支开口于右冠状窦下方;1例(1.2%)为无左主干,左前降支与左回旋支开口于左冠状窦;2例(2.5%)为无左主干,左前降支与左回旋支开口于主动脉;1例(1.2%)为无左主干,左前降支开口于左冠状窦、左回旋支开口于右冠状窦(表1).在81例冠状动脉起源异常的患者造影影像中,选取清晰并具有代表性的影像截图,直观地显示各冠状动脉的开口(图1).

表1 81例患者冠状动脉起源异常分析[例(%)]

3 讨论

本研究报道的冠状动脉起源异常发生率为0.4%.Yamanaka等[2]报道其发生率占所有冠状动脉造影患者的 0.3%~1.5%.本研究发现,右冠状动脉起源异常较左冠状动脉起源异常更常见;右冠状动脉开口于左冠状窦占冠状动脉开口起源异常总数的76.5%,该类型冠状动脉起源异常最为常见.冠状动脉起源异常的患者在行冠状动脉造影检查时易被认为相应冠状动脉缺如或冠状动脉完全闭塞,常规造影导管无法显示冠状动脉开口时,术者可选用猪尾导管,利用高位发现冠状动脉开口.指引导管的选择会提高冠状动脉起源异常患者介入治疗的成功率.我院行冠状动脉介入治疗时一般选用EBU导管作为指引导管, 对于右冠状动脉起源于左冠状窦患者选择更换指引导管,更换为 AL(Amplatz Left)或者 JR(Judkins Right)指引导管,可提高介入治疗成功率.

图1 冠状动脉起源异常造影影像 A. 右冠状动脉开口于左冠状窦;B. 右冠状动脉开口于左前降支;C. 右冠状动脉开口于无冠状窦;D. 左回旋支开口于右冠状窦下方;E. 左冠状动脉开口于右冠状窦;F. 无左主干,左前降支及左回旋支开口于主动脉

有研究表明,冠状动脉起源异常主要在于其开口位置,冠状动脉起源于同侧冠状窦异常,由于冠状动脉压力正常,不存在明显血流动力学改变;起源于对侧冠状窦异常,走行于大动脉间的冠状动脉,因不影响体力活动,常规体检无法检出,从而成为青少年或运动员潜在威胁[3-4].对于冠状动脉起源异常的发现,仅仅行冠状动脉造影无法准确描述冠状动脉走行,进一步辅助检查是必须的.冠状动脉CT血管造影是一种无创、快捷、简单的检查方法,冠状动脉造影找不到相应冠状动脉时,可以行冠状动脉CT血管造影,明确冠状动脉开口及走行,必要时行支架置入术.

右冠状动脉开口于左冠状窦62例患者中,其中有9例患者冠状动脉均未见明确狭窄, 心肌梗死溶栓治疗试验(the thrombolysis in myocardial infarction,TIMI)血流分级Ⅲ级,但患者均有典型心绞痛症状,考虑右冠状动脉走行于主-肺动脉之间.本研究纳入冠状动脉起源异常的患者均有临床症状.对于无临床症状患者,尤其右冠状动脉开口于左冠状窦且走行于主-肺动脉之间,是否行手术治疗仍有不确定性,但对于年轻或从事剧烈活动的患者建议采取手术治疗.然而,对于有临床症状且右冠状动脉开口于左冠状窦走行于主-肺动脉之间的患者,手术是一种可行方式.冠状动脉起源异常的手术治疗是低风险的,且术后患者生存状况有所改善[5].对冠状动脉起源于对侧冠状窦的患者应该按年龄进行分类,因为年龄是唯一经过证实的危险因素[6].所有小于30岁的患者冠状动脉起源异常且伴有动脉间走行节段时应该进行手术治疗,而大于30岁的患者首先要根据压力测试结果进行危险分层.《先天性心脏病成年人治疗指南》[7]认为,左冠状动脉开口于右冠状窦伴动脉间走行患者的首选治疗方式是血运重建.对于右冠状动脉开口于左冠状窦患者,如果临床存在典型缺血、猝死、无法解释的心律失常症状,则首选手术治疗,包括冠状动脉旁路移植术、冠状动脉去顶术、冠状动脉开口再置入术.在一些有症状或可逆心肌缺血的情况下,可以使用β阻滞药和钙通道阻滞药来缓解缺血症状[8-10].

冠状动脉起源异常中,右冠状动脉起源异常较常见,其中右冠状动脉开口于左冠状窦最为常见.冠状动脉起源异常应在冠状动脉造影检查时给予关注,以免误诊为冠状动脉闭塞或冠状动脉缺如,相应辅助检查(如冠状动脉CT血管造影)能更准确地了解冠状动脉异常情况,有利于患者治疗方案的选择.