切割球囊在左心室电极植入中的成功应用3例报道

张杰芳 汤云霞 盛夏 潘轶文 傅国胜

1 临床资料

病例1 患者 女,73岁.因"三度房室传导阻滞植入双腔起搏器2年,近半年来出现胸闷气急、夜间无法平卧、双下肢浮肿",于2016年11月17日入住浙江大学邵逸夫医院.既往无冠心病、高血压病、糖尿病等病史.入院查体:呼吸18次/分,体温35.3℃,心率70次/分,血压124/72 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),意识清醒,口唇无发绀,颈静脉怒张;胸廓对称无畸形,呼吸促,两肺呼吸音粗,两肺下野可闻及少量湿啰音;心律齐,心界明显增大,心尖区可闻及收缩期3/6级吹风样杂音;腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,移动性浊音阴性,双下肢水肿;神经系统查体阴性.辅助检查示:血常规、心肌酶谱、凝血功能未见明显异常,N末端B型脑钠肽前体(N-terminal pro bra in natriuretic peptide,NT-proBNP)7254 pg/ml.胸部CT平扫显示:两肺多发炎症,少许间质渗出;心脏增大;纵隔多发小淋巴结.心电图示:左心室100%起搏,QRS宽度190 ms.超声心动图示:全心增大,左心室壁多节段运动减弱,左心室舒张末期内径(left ventricular end diastolic diameter,LVEDD)62.5 mm,左心室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)30%.考虑心室起搏依赖、起搏器介导性心肌病.入院后给予优化药物(呋塞米、螺内酯、培哚普利、单硝酸异山梨酯等)治疗,同时拟升级圣犹达 PM 3242三腔起搏器.冠状静脉窦逆行造影发现侧静脉近段狭窄80%,前侧静脉细小扭曲.选4193左心室电极尝试通过侧静脉,无法通过该处狭窄,换用更细的双极导线尝试多次也无法进入侧血管,同时也无法通过前侧静脉.通过后前位和左前斜位(left anterior oblique,LAO)造影发现,原侧血管已经闭塞,采用普通球囊3.0 mmX15 mm(Tazuna,泰尔茂,日本)以12~20 atm(1 atm=101.325 kPa)进行逐步扩张,但未能完全扩张,四极导线仍旧无法通过狭窄段.遂应用2.5 mmX 10 mm切割球囊(Flextome Cutting Balloon,波士顿科学,美国),于狭窄段静脉处以10 atm扩张60 s后,送入1458Q-86左心室电极导线至静脉远端成功(图1),第一极和第二极参数理想.最后程控模式:起搏的房室间期(paced atrioventricnlar delay,PAV) 150 ms,感知的房室间期(paced atrioventricnlar delay,SAV)130 ms,右心室电极(right ventricle,RV)提前35 ms.

病例2 患者 女,69岁.主因"活动后气急半月,加重1 d"于2017年2月24日入住浙江大学邵逸夫医院.高血压病史1年;血糖升高半年,未正规监测.入院查体:呼吸23次/分,体温37.3℃,心率103次/分,血压162/138 mmHg,意识清醒,颈静脉充盈;胸廓对称无畸形,呼吸促,两肺呼吸音粗,两肺下野可闻及少量湿啰音;心界不大,心律绝对不齐,第一心音强弱不等,各瓣膜区未及明显病理性杂音;腹平软,无压痛及反跳痛,双下肢水肿;神经系统查体阴性.辅助检查示:白细胞计数14.8X109/L,淋巴细胞百分数7.6%,中性粒细胞百分数86.7%,NT-proBNP 12 596 pg/ml;心肌酶谱、凝血功能未见明显异常.心电图示:心房颤动.超声心动图示:全心增大,LVEDD 61 mm,LVEF 37%.入院诊断:扩张型心肌病,心功能不全,肺部感染.予以积极控制感染,利尿,强心,控制心室率等治疗.心室率控制不佳,拟行希氏束起搏+心脏再同步化治疗(cardiac resynchronization therapy,CRT)-双室起搏+房室结消融术[1-2].左心室电极植入过程(图2):选用球囊导管逆行冠状静脉窦造影示,后侧静脉细小扭曲,侧静脉开口40%狭窄,最终选择侧静脉,送入经皮穿刺冠状动脉腔内成形术(percutaneous transluminal coronary angioplasty,PTCA)sion导丝至侧静脉,送入左心室四极以及二极电极,均无法通过狭窄处.应用2.25 mmX15 mm切割球囊(Flextome Cutting Balloon,波士顿科学,美国)以10 atm扩张后,调整二极导线顺利通过侧静脉,导线位置较固定.左心室电极参数:R幅4.4 mV,起搏阈值0.6 V(0.5 ms),阻抗893 Ω.最后程控模式:DDDR,希氏束起搏,PAV 150 ms,双室起搏备用.

图1 切割球囊扩张狭窄静脉植入左心室四极电极过程(病例1) A. 正位冠状静脉造影见侧静脉近端80%狭窄;B.LAO冠状静脉造影;C. 4193左心室电极无法通过狭窄段;D. 4193左心室电极也无法通过前侧静脉;E. LAO冠状静脉造影见原侧静脉闭塞;F. 用3.0 mmX15.0 mm球囊以20 atm扩张狭窄近端;G. 用3.0 mmX15.0 mm球囊以16 atm扩张狭窄中段;H. 用2.5 mmX10.0 mm切割球囊以12 atm扩张狭窄处;I. 左心室导线顺利通过

图2 术中左心室电极植入过程(病例2) A. 球囊导管逆行冠状静脉窦造影示后侧静脉细小扭曲,侧静脉开口40%狭窄,但较其余侧血管理想;B. 应用2.25 mmX15.00 mm切割球囊10 atm扩张;C. 左心室二极导线顺利通过侧静脉,导线位置较固定

病例3 患者 男,54岁.因"意识丧失植入起搏器后11年,电池耗竭"于2017年6月16入住浙江大学邵逸夫医院.患者11年前因房室传导阻滞植入双腔起搏器,半年前发现心室电极阈值升高及电池即将耗竭,此次入院拟行起搏器更换及心室电极重置.既往高脂血症15年.入院查体:呼吸18次/分,体温36.5℃,心率66次/分,血压123/71 mmHg;神志清醒,两肺呼吸音清,心界不大,心律齐,各瓣膜区未及明显病理性杂音;腹平软,无压痛及反跳痛,双下肢水肿;神经系统查体阴性.辅助检查示:血常规、心肌酶谱、凝血功能未见明显异常.心电图示:窦性心律,心室间歇起搏.X线胸片示:起搏器植入后,左膈抬高.超声心动图示:起搏器植入术后,轻度二尖瓣、三尖瓣反流.NT-proBNP 343 pg/ml.入院诊断:房室传导阻滞,起搏器植入术后电池耗竭.穿刺左侧锁骨下静脉,造影显示锁骨下静脉转弯处严重狭窄,导丝和鞘管均无法通过.使用PTCA导丝通过后,尝试用3.5 mmX 15 mm切割球囊(Flextome Cutting Balloon,波士顿科学,美国)以10 atm扩张.切割球囊扩张过程见图3.扩张后造影见狭窄改善,送入长鞘后心室导线顺利通过.更换为美敦力ADDRL1双腔起搏器,心室电极参数:R幅10.5 mV,起搏阈值0.8 V(0.5 ms),阻抗660 Ω.最后程控模式:DDDR,PAV 220 ms,SAV 200 ms.

3例患者通过狭窄静脉植入电极参数(阈值)随访情况如下:病例1术后1、3、6个月的靶电极阈值分别为1.4、1.5、1.5 V.病例2术后1、3、6个月的靶电极阈值分别为0.6、0.8、0.8 V.病例3术后1、3、6个月的靶电极阈值分别为1.0、0.8、0.8 V.

2 讨论

CRT/心脏再同步化治疗除颤器(cardiac resynchronization therapy-defibrillator,CRT-D)已经成为重度心力衰竭患者的一个重要治疗手段[3-4].左心室电极植入是CRT/CRT-D治疗中的难点,如何将左心室电极植入冠状静脉靶血管是CRT/CRT-D能否成功的关键[5-6].遇到冠状静脉狭窄,或者双腔升级三腔时静脉入路狭窄导致左心室电极无法进入理想的静脉,可能导致CRT/CRT-D植入失败[7-8].冠状静脉狭窄的发生率不同,报道差异较大.Hansky等[9]在218例患者中发现4例(1.83%)冠状静脉狭窄的患者,而Van Gelder等[10]报道的发生率在10%左右.最初开始尝试使用冠状动脉普通球囊扩张狭窄的冠状静脉,但往往成功率不高,需要进一步使用增加支撑力的新器械辅助以及双导丝等经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)技术,一方面增加费用,另一方面也增加了手术难度和对术者技术的要求[10].本中心首次尝试使用冠状动脉切割球囊扩张狭窄的冠状静脉甚至锁骨下静脉,获得了良好效果,术后随访并未发现相关并发症,阈值稳定.本文总结浙江大学邵逸夫医院3例患者应用切割球囊扩张静脉狭窄的技术,并回顾相关文献,旨在探讨该技术的安全性及有效性.

图3 锁骨下静脉狭窄切割球囊扩张过程(病例3) A.球囊导管逆行冠状静脉窦造影示后侧静脉细小扭曲,侧静脉开口40%狭窄,但较其余血管理想;B. 应用3.5 mmX15.0 mm切割球囊以15 atm扩张;C. 心室导线顺利通过侧静脉,导线位置较固定;D. 扩张后造影见狭窄改善; E. 顺利通过长鞘;F. 顺利通过电极

本报道3例患者中,2例CRT患者病变存在侧静脉,在分别应用一体的球囊导管(over the wire,OTW)技术、双导丝技术均不能通过左心室电极后,通过应用切割球囊扩张技术,扩张狭窄静脉,顺利植入左心室电极.采用直径为2.5~3.0 mm的顺应性球囊进行扩张,扩张压力为10 atm,扩张时间为60 s,均扩张成功,未出现静脉破裂、穿孔、夹层等并发症,且远期阈值稳定.关于冠状静脉球囊扩张出现并发症的报道较少,Worley等[11]曾报道l例应用非顺应性球囊扩张,边支留置1根钢丝,球囊打到爆破压,出现冠状静脉破裂,因而冠状静脉应用球囊扩张时还应谨慎[12-13].笔者认为冠状静脉球囊扩张应在CRT和PCI技术成熟的中心进行,并且要有心脏外科支持.病例3患者是起搏器更换升级常见的入路狭窄问题,该患者应用3.5 mmX 15 mm切割球囊以15 atm扩张.很多时候锁骨下静脉以及腋静脉狭窄是由于第一次植入导线引起慢性粘连狭窄甚至闭合,通常情况下很难用普通球囊达到扩张的目的,而切割球囊的微刀片技术配合小压力扩张,能够适度地切割粘连部分而无需很大的压力扩张,可以避免在对侧重新制作囊袋以及皮下隧道手术,减少患者痛苦.

本中心使用切割球囊的体会:(1)球囊直径不要超过邻近正常血管直径的1.1倍,入鞘管之前尽量体外湿化,增强通过性,缓慢加压释放,以便充分预切.回撤球囊时间延长,并保持负压,使微刀片完全回收,避免损伤血管.(2)由于相邻微刀片的角度为90°,在扩张不理想时可旋转45°再次切割扩张.(3)切割球囊属于短球囊,不宜用于严重成角病变.在处理长段狭窄或多处狭窄病变时,先扩张远端,再对近端重叠部分进行扩张,避免对同一病变重复扩张.(4)对闭塞病变及切割球囊不能顺利到位的严重狭窄病变,可先用常规球囊预扩张,但预扩张球囊直径不宜大,避免切割前撕裂内膜,增加血管破裂、穿孔的风险.

上述病例中,均未发现出血、穿孔、血管破裂、球囊嵌顿等严重并发症发生.目前临床上使用切割球囊扩张静脉血管的案例较为少见,切割球囊主要应用于钙化的动脉血管扩张,但对于普通球囊无法扩张开的静脉血管可以一试.严格把握适应证,注意操作要点,切割球囊应用于冠状静脉狭窄甚至起搏器入路静脉狭窄是相对安全的.本中心3个案例提供了成功应用的经验.