苓桂术甘汤加味方对慢性心力衰竭患者血清TNF-α、IL-10及TGF-β1水平的影响

2019-11-14朱艳严夏

广州中医药大学学报 2019年12期

朱艳，严夏

（1.广州中医药大学，广东广州510405；2.广东省中医院，广东广州510120）

心力衰竭是指由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂的临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难、乏力（活动耐力受限）和液体潴留（肺淤血和外周水肿）等。慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）临床治疗主要采用强心、利尿、扩血管药物为主的对症处理，而治疗的重点是维护心肌功能和结构，预防心肌再重创，延续心脏的射血功能。临床治疗常用的“金三角”方案，通过醛固酮系统拮抗剂、β-受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）等在控制血压、血脂，改善心功能等方面较为有效，但副作用和心血管压力同样很大[1]。而中医学认为，CHF属本虚标实之证，本虚是气虚、阳虚、阴虚，标实是痰饮、血瘀，治疗主要以利水化湿、温阳益气、袪瘀通络为原则[2]。苓桂术甘汤见于张仲景的《金匮要略方论》，此方在治疗CHF方面临床疗效显著[3]。虽然目前对于CHF的发病机理尚无定论，但就分子和免疫学研究结果来看，炎性因子和相关免疫因子对该病的发病和发展具有重要的影响。本研究主要通过观察苓桂术甘汤加味方在治疗CHF中对患者炎性因子白细胞介素10（IL-10）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）和转化生长因子β1（TGF-β1）的影响，分析其可能的作用机制，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组选取2017年2月至2019年2月在广东省中医院心内科住院部及门诊接受治疗的60例CHF患者为研究对象，其中男性36例，女性24例；年龄54～86岁，平均年龄（65.2±10.6）岁。采用随机数字表将患者随机分为观察组和对照组，每组各30例。

1.2 诊断标准临床诊断参考Framingham心衰诊断标准以及2014年中华医学会对慢性心力衰竭诊断标准的界定[4-6]。

1.3 纳入标准 ①符合上述CHF诊断标准；②临床资料完整，具备足够调研和分析需求；③美国纽约心脏病协会（NYHA）分级为Ⅱ～Ⅳ级；④近期（3个月内）未发生心肌梗塞；⑤超声心动图检查结果佐证临床症状不明显的情况；⑥对患者及其监护人进行研究内容告知，并对风险进行讲解后同意参与本研究并签署知情同意书者。

1.4 排除标准 ①合并其他严重系统性原发疾病的患者；②存在药物过敏，情况严重且影响疗效的患者；③调研过程中出现严重并发症或不良反应情况的患者；④存在受试过程中断情况的患者；⑤肾功能或免疫系统异常的患者；⑥合并感染、发热等情况的患者；⑦合并恶性肿瘤疾病的患者。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组给予西医常规抗心衰治疗。①利尿治疗方案：选择呋塞米（速尿，中山三才医药集团有限公司生产，批准文号：国药准字H44023242）静脉给药，每次20mg，每日2次；②心肌营养方案：选择美托洛尔（阿斯利康制药有限公司生产，批准文号：国药准字H32025391）口服给药，每次25mg，每日2次；③扩血管药物：采用单硝酸异山梨酯（辰欣药业股份有限公司生产，批准文号：国药准字H20066014）口服给药，每次20mg，每日2次；④醛固酮拮抗剂（辅助性利尿药）：选择螺内脂（上海信谊药厂有限公司生产，批准文号：国药准字H31021273）口服，每次20mg，每日2次；⑤强心药物：选择曲美他嗪（北京万生药业有限责任公司生产，批准文号：国药准字H20065167）口服，每次20mg，每日3次；⑥降压药物：选择厄贝沙坦（浙江华海药业股份有限公司生产，批准文号：国药准字H20058709）口服，每次150mg，每日3次。连续治疗2周为1个疗程。

1.5.2 观察组在对照组西医常规抗心衰治疗的基础上，给予苓桂术甘汤加味方治疗。苓桂术甘汤加味方的方药组成有葶苈子30 g、茯苓15 g、桂枝10 g、白术20 g、丹参15 g、泽兰10 g、炙甘草3 g等（所有中药材均来自本院中药房）。每天1剂，按照常规方法煎煮2次后，混合2次煎煮所得药液，分早晚两次温服，连续治疗2周为1个疗程。

1.6 观察指标及检测方法取患者治疗前和治疗2周后空腹静脉血5mL于无菌试管中，不抗凝密封保存。再以3 000 r/min离心10min，分离血清，然后于-80℃低温下静置，保存后待检测。采用酶联免疫吸附法（ELISA）测定白细胞介素10（IL-10）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）、转化生长因子β1（TGF-β1）等炎性因子水平，试剂盒购自上海酶联生物科技有限公司，具体操作严格按说明书执行。

1.7 统计方法采用SPSS 23.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料用均数±标准差（）表示，组内治疗前后比较采用配对样本t检验，组间比较采用独立样本t检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者基线资料比较观察组30例患者中，男17例，女13例；年龄56～86岁，平均年龄（65.51±10.84）岁；病因分类：缺血性18例，非缺血性12例；合并症分类：高血压10例，高血脂9例，糖尿病4例，既往心肌疾病7例；心功能NYHA分级：Ⅱ级1例，Ⅲ级21例，Ⅳ级8例；血压情况：收缩压（SBP）为（132.4±19.7）mmHg，舒张压（DBP）为（72.5±12.5）mmHg；用药种类：ACEI 19例，血管紧张素受体阻滞剂（ARB）17例，利尿剂18例，醛固酮受体拮抗剂16例。对照组30例患者中，男16例，女14例；年龄54～86岁，平均年龄（65.24±10.87）岁；病因分类：缺血性16例，非缺血性14例；合并症分类：高血压12例，高血脂9例，糖尿病6例，既往心肌疾病3例；心功能NYHA分级：Ⅱ级1例，Ⅲ级24例，Ⅳ级5例；血压情况：SBP为（135.1±20.5）mmHg，DBP为（70.3±13.5）mmHg；用药种类：ACEI 18例，ARB 16例，利尿剂17例，醛固酮受体拮抗剂15例。2组患者的性别、年龄和病情等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2组患者治疗前后血清TNF-α水平比较表1结果显示：治疗前，2组患者血清TNF-α水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性；治疗2周后，2组患者TNF-α水平均较治疗前明显降低，差异均有统计学意义（P＜0.01），且观察组对血清TNF-α水平的降低作用明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。

表1 2组患者治疗前后血清TNF-α水平比较Table 1 Com parison of serum TNF-αlevel in the two groups before and after treatment（）

①P＜0.01，与治疗前比较；②P＜0.01，与对照组治疗后比较

组别观察组对照组tP N 30 30--TNF-α[ρ/（ng·L-1）]治疗前273.12±18.7 272.45±17.8 0.142 0.443治疗后168.13±19.3①②191.4±7.2①-6.187 0.000 t 21.399 23.120--P 0.000 0.000--

2.3 2组患者治疗前后血清IL-10水平比较表2结果显示：治疗前，2组患者血清IL-10水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性；治疗2周后，2组患者血清IL-10水平均较治疗前明显升高，差异均有统计学意义（P＜0.01），且观察组对血清IL-10水平的升高作用明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。

2.4 2组患者治疗前后血清TGF-β1水平比较表3结果显示：治疗前，2组患者血清TGF-β1水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性；治疗2周后，2组患者血清TGF-Β1水平均较治疗前明显降低，差异均有统计学意义（P＜0.01），且观察组对血清TGF-β1水平的降低作用明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。

表2 2组患者治疗前后血清IL-10水平比较Table 2 Com parison of serum IL-10 levelin the two groups before and after treatment（）

①P＜0.01，与治疗前比较；②P＜0.01，与对照组治疗后比较

组别观察组对照组tP N 30 30--IL-10[ρ/（μg·mL-1）]治疗前9.22±1.58 9.15±1.46 0.122 0.222治疗后15.48±2.24①②10.57±2.71①2.357 0.011 t 12.508 2.527--P 0.000 0.000--

表3 2组患者治疗前后血清TGF-β1水平比较Table 3 Comparison of serum TGF-β1 level in the two groups before and after treatment（）

①P＜0.01，与治疗前比较；②P＜0.01，与对照组治疗后比较

组别观察组对照组tP N 30 30--TGF-β1[ρ/（pg·mL-1）]治疗前72.86±10.34 72.23±10.57 0.233 0.408治疗后42.78±8.61①②58.43±9.12①15.000 0.000 t 12.244 5.414--P 0.000 0.000--

3 讨论

随着人类现代物质生活水平的不断提高，全球环境恶化问题的日益加重，以及日趋老龄化的社会人文状态，造成了许多慢性病和老年病的发病率越来越高[7]。研究[8-10]表明，慢性心力衰竭（CHF）的发病率高达10%以上，而中国已经跃居成为仅次于欧美国家发病率的第二大发病高危地区，CHF对人们的生命健康、生活质量和社会进步造成极为不利的影响。常规西药治疗方案的普及，血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、利尿剂、醛固酮受体拮抗剂等药物的应用，造成大量心脑血管及肝肾功能等系统性相关副作用和不良反应，进一步影响患者机体电解质平衡、激素水平、免疫系统以及血流动力学等状态的稳定[11-14]。

随着医学研究的深入，中医学对CHF的治疗有了更深入的认识。目前，大多中医学者把CHF归为“心痹”、“心水”、“痰饮”、“心悸”、“水肿”、“喘证”等范畴[15-16]，认为CHF为本虚标实之证，本虚主要为气虚、阴虚、阳虚，标实主要为痰饮、血瘀、痰浊，虽病位在心，但关联肾、脾、肺、肝4脏，治则当益气温阳、化湿利水、活血化瘀[17-19]。

本研究采用苓桂术甘汤加味方作为辅助治疗方剂，其方药组成包括：葶苈子、茯苓、桂枝、白术、丹参、泽兰、炙甘草等。其中茯苓为君药，可起到健脾祛湿、祛痰化饮的功效；桂枝为臣药，具有通阳化气、平冲降逆的作用；白术、葶苈子、泽兰、丹参为佐药，共达利水消肿、活血化瘀、益气平喘之功效。该方是根据《伤寒论》的经典方配伍而成，是较为有效的利尿化水、活血化瘀、通温理气作用的组方[20]。通过中药药物分析和药理学临床分析，该方可达强心利血作用，其中丹参是提高肌三磷酸腺苷活性的典型中成药来源。杨潮等[21]认为，苓桂术甘汤加减方可以作为弥补西药治疗局限性的用药方案，该方在提高CHF患者心功能水平，抑制炎症反应，改善治疗效果等方面具有重要作用，同时还可有效改善患者的细胞免疫水平。

TNF-α的表达与心肌和乳头肌的肌力作用呈负相关，左室收缩随之减弱，直接影响心室重构。同时TNF-α具有负性肌力作用，可以对心室构建造成影响，细胞实验显示TNF-α的表达对心肌细胞和相关心脏恶性、重症、衰竭等病症的发生、发展具有重要诱导影响。药理学研究结果发现，经茯苓有效成分茯苓多糖治疗后的急性胰腺炎模型大鼠的TNF-α含量显著下降[21，22]。本研究结果表明，加用苓桂术甘汤加味方的观察组患者血清TNF-α含量明显低于常规西药治疗的对照组水平。因此，可以认为苓桂术甘汤加味方有助于改善CHF患者心室功能，提高临床疗效，这可能与抑制患者炎症反应、改善患者免疫功能等作用机制有关。另外，TNF-α还与左心室壁变薄、心室腔扩大、左心室舒张末期容积（LVEDV）增加等有关。

TGF-β1是一种重要的促纤维化细胞因子，具有调节细胞生长和分化的作用，可影响细胞内其他信号通路的传导和表达，特别是对血管紧张素Ⅱ受体（AngⅡ）构建的网络，具有影响心肌重塑和纤维化的导向作用[23]，因此，可以根据这一机制构建CHF的预防和治疗方案。通过本研究可知，观察组患者治疗后血清TGF-β1水平显著低于西医常规治疗的对照组患者。这可能是由于TGF-β1作用于相关信号通路，影响心功能损伤相关因子的转导蛋白和作用靶点，进而阻断某些心肌损伤和心功能障碍，从而形成新的影响效果。但是也有研究报道显示，TGF-β1基因的表达水平对不同心力衰竭患者发病情况下的作用和影响有较大差异，不同病情和发病状态下患者血清TGF-β1对信号通路干预和分化效果不同，因此用药效果也不同，故需要进一步对相关病理机制和靶向作用进行分析。

IL-10属于机体较为重要的一种抗炎性细胞因子，主要来源于辅助性T细胞，可以拮抗多种炎性细胞因子的产生，这其中就包括TNF-α[24-26]。人体在正常炎性—免疫平衡状态下，炎性因子和抗炎因子处于动态平衡状态，维持机体正常炎性反应和自我免疫反应。因此，IL-10含量与疾病的发生、发展和结局密切相关。本研究结果表明，观察组患者治疗后血清IL-10水平显著高于西医常规治疗的对照组患者，说明苓桂术甘汤加味方有助于改善CHF患者心功能，提高临床疗效。

综上所述，苓桂术甘汤加味方可显著降低CHF患者血清TNF-α和TGF-β1水平，提高IL-10水平，对调节炎性水平，改善心功能，提高治疗效果具有重要意义。