肝肾同治法治疗慢性肾衰竭抑郁症临床观察

张晶晶， 李涛

（1.贵州中医药大学第一附属医院，贵州贵阳550001；2.贵州中医药大学第二附属医院，贵州贵阳550001）

慢性肾衰竭（chronic renal failure，CRF）是指慢性肾脏病（CKD）引起的肾小球滤过率下降，以及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征，其具有多系统受累、病程时间较长、临床表现多样化、无相应有效保守治疗方法、病情发展到最终的尿毒症期需以透析或者肾移植为治疗手段等病情特点。慢性肾衰竭患者常因疾病所带来的痛苦及其所导致的正常工作能力的丧失，以及高额医疗费用而造成的沉重经济负担，大多数存在不同程度的心理障碍。冯敏等[1]的研究表明，抑郁、焦虑和恐惧是慢性肾衰竭患者最基本的心理障碍；周良柱[2]的研究发现，国内慢性肾衰竭患者的抑郁症状发生率较高；Tanaka K等[3]报道，慢性肾衰患者抑郁心理发生率为10%～66%。抑郁状态主要表现为显著而持久的心境低落、兴趣的丧失、思维迟钝、活动减少及意志减退，重症者可伴有自杀观念和行为，其中可有部分抑郁患者会出现幻觉和妄想[4]。Lopes A A等[5]的研究表明，抑郁与患者的病死率增加显著相关。

即使给予慢性肾衰竭抑郁患者长期口服抗抑郁药物治疗，但仍有部分患者的心理障碍不能改善，进而严重影响患者及其家庭的生活，因此，及早有效地治疗慢性肾衰竭患者的抑郁状态对促进患者病情的改善和生活质量的提高具有重要的临床实际意义。笔者以肝肾同治法为治疗法则，采用《医宗己任编》中滋水清肝饮加减治疗该病，取得满意的疗效，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组 选取2016年1月至2018年1月在贵州中医药大学第一附属医院肾内科就诊且确诊的慢性肾衰竭CKD 4期（除外高钾血症、少尿患者）伴抑郁症的60例患者为研究对象。采用随机数字表将患者随机分为治疗组和对照组，每组各30例。

1.2 诊断标准 西医诊断标准：慢性肾衰竭的诊断参照王海燕[6]主编的《肾脏疾病》中关于CKD的诊断和分期标准；抑郁症的诊断参照中华医学会精神科分会制定的《中国精神障碍分类和诊断标准》[7]中关于抑郁症的诊断标准。中医诊断标准：中医郁证的诊断参照1995年中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》[8]中郁病的诊断标准，中医证型为肝肾阴虚、肝郁气滞。

1.3 纳入标准 ①符合上述慢性肾衰竭的诊断和分期标准；②符合上述抑郁症（郁证）的诊断标准；③贝克抑郁量表（BDI）[9]评分≥10分，但＜23分的轻度和中度抑郁；④中医证型为肝肾阴虚、肝郁气滞；⑤本人及其家属同意参加本研究的患者。

1.4 排除标准 ①年龄＞71岁的患者；②器质性病变导致的精神障碍患者；③精神活动性物质和非成瘾药物导致的抑郁患者；④甲状腺功能亢进或减退的内分泌疾病患者；⑤不能正确回答问题，无法配合研究的患者；⑥家属不愿意参加本研究的患者。

1.5 治疗方法

1.5.1 一般治疗2组患者均给予CKD的一般治疗，包括：病因治疗、控制血压和血糖、纠正水电解质和酸碱代谢失衡、纠正贫血等。

1.5.2 对照组 在上述一般治疗的基础上给予草酸艾司西酞普兰片（百适可）治疗。用法：草酸艾司西酞普兰片（百适可，山东京卫制药有限公司生产，批准文号：国药准字H20080599），口服，每次5～10mg，每日1次，与早饭同服。

1.5.3 治疗组 在对照组的基础上给予中药滋水清肝饮加减治疗。（1）草酸艾司西酞普兰片（百适可）的用法用量同对照组。（2）中药治疗。滋水清肝饮加减方的组成：熟地黄15 g，当归12 g，白芍12 g，酸枣仁10 g，山萸肉12 g，茯苓10 g，山药12 g，柴胡15 g，栀子10 g，牡丹皮10 g，泽泻10 g，川芎12 g，香附12 g，陈皮10 g，远志10 g，甘草6 g。每日1剂，常规煎取300mL，分早晚2次温服。

1.5.4 疗程及其他干预措施2组患者均以治疗1个月为1个疗程。其他干预措施：①对患者进行病情讲解，提高其对所患疾病的认知，消除其对疾病本身的恐惧，增强其对稳定病情的信心。②理解、关心患者，通过交谈，鼓励患者解放自己，倾诉其顾虑，使其内心的痛苦及不良情绪尽可能得到宣泄。③鼓励患者以积极向上心态适应日常生活。④与家属沟通，不仅是在病情上的沟通讲解，而且向患者家属讲解需注意了解患者的心理情况，保证家属与患者的情感交流。⑤通过合理的运动，以改善患者的身体状况。

1.6 观察指标 观察2组患者治疗前后BDI抑郁量表评分的变化情况，评价2组患者的临床疗效；观察2组患者心电图、大小便常规、肝肾功能及生命体征的变化情况，同时，采用治疗药物不良反应量表观察2组患者的不良反应情况。

1.7 疗效评价标准 根据治疗结束后BDI评分的减少率来评定抗抑郁的疗效。计算公式为：BDI评分的减少率=（[治疗前总分-治疗后总分）/治疗前总分]×100%。痊愈：BDI评分的减少率≥75%；显效：50%≤BDI评分的减少率＜75%；有效：25%≤BDI评分的减少率＜50%；无效：BDI评分的减少率＜25%。总有效率=（痊愈例数+显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.8 统计方法 采用SPSS 19.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内治疗前后比较采用配对t检验；计数资料以率或构成比表示，组间比较采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者的基线资料比较 治疗组30例患者中，男18例，女12例；年龄35～69岁，平均（53.83±10.27）岁；病程2～6个月，平均（3.6±

1.5 ）个月。对照组30例患者中，男17例，女13例；年龄32～70岁，平均（53.32±10.4）岁；病程1.5～6个月，平均（4.1±1.1）个月。2组患者的性别、年龄、病程、文化程度、治疗前的抑郁严重程度等方面基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2组患者临床疗效比较 表1结果显示：治疗1个月后，治疗组的总有效率为80.0%，对照组为66.7%，组间比较，治疗组的疗效优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 2组患者临床疗效比较Table 1 Com parison of clinicalefficacy inthe two groups n（p/%）

2.3 2组患者治疗前后BDI评分比较 表2结果显示：治疗前，2组患者BDI评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者BDI评分均较治疗前明显下降（P＜0.05），且治疗组的下降作用明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 2组患者治疗前后BDI评分比较Table 2 Comparison of BDIscores in the two groups before and after treatment（，s/分）

表2 2组患者治疗前后BDI评分比较Table 2 Comparison of BDIscores in the two groups before and after treatment（，s/分）

①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

组别对照组治疗组N 30 30治疗前18.32±2.24 16.52±4.38治疗后13.10±4.28①11.76±3.88①②

2.4 2组患者治疗前后肝肾功能指标比较 表3结果显示：治疗前，2组患者的谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）和血肌酐（CREA）等肝肾功能指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者的ALT、AST和CREA等肝肾功能指标均无明显变化，组内治疗前后及治疗后组间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.5 2组患者不良反应情况比较 表4结果显示：治疗组的不良反应发生率为13.3%，对照组为53.3%，组间比较，治疗组的不良反应发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 2组患者治疗前后肝肾功能指标比较Table 3 Com parison ofhepatic-renal function parameters in the two groups before and after treatment（）

表3 2组患者治疗前后肝肾功能指标比较Table 3 Com parison ofhepatic-renal function parameters in the two groups before and after treatment（）

组别对照组治疗组N 30 30 30 30时间治疗前治疗后治疗前治疗后ALT[J/（U·L-1）]33.4±9.7 34.5±8.6 32.5±7.6 34.1±8.1 AST[J/（U·L-1）]30.5±8.6 32.6±8.1 24.5±9.1 28.1±8.4 CREA[c/（μmol·L-1）]255.3±28.2 252.2±30.0 273.1±21.4 267.5±29.5

表4 2组患者不良反应情况比较Table 4 Com parison ofadverse reaction in the two groups n（p/%）

3 讨论

慢性肾衰竭患者由于病情发展、社会活动减少，以及经济负担和家庭关系等情况，其抑郁状态的发生率明显增加。抑郁症表现为以心境持续性低落为特征，严重危害患者的身心健康。中医学虽然没有抑郁症的病名，但是根据其症状，可归属于“脏躁”、“郁证”、“百合病”、“梅核气”等病证范畴。其中以郁证与现代医学抑郁症的描述最为贴切。郁证病名首见于明代的《医学正传》，临床证型以肝气郁结最为多见，治则多以疏肝理气为主。

《素问·调经论》曰：“夫心藏神，肺藏气，肝藏血，脾藏肉，肾藏志，而此成形。志意通，内连骨髓，而成身形五脏”。而《黄帝内经素问集注》则曰：“肾藏志，志立则强于作用，能作用于内，则技巧施于外矣。”唐启盛等[10]认为，志具有调节、控制各种心理活动的作用，是我们外在精神活动的集中体现。肾精充足，才可能表现为意志坚强，思维清晰，行为敏捷。肾藏志，心藏神，肝肾藏精血。肝肾藏精血以充养脑髓，只有精血充足，脑髓充盈，人的精神活动才能正常维持。人久病髓海空虚，精血暗亏，神失所养，故易发生抑郁。慢性肾衰竭患者常伴有肾虚表现。胡霞等[11]认为，若肾精亏虚，或肾阳肾阴虚衰，不能化气行水，也可导致肾中精、气、水、瘀壅闭而致肾郁证。患者担心疾病进展，故思虑过度，情绪低落，导致肝气郁滞，气郁化火，灼伤肝阴，而致肝阴亏虚。叶照林[12]指出，肝郁日久，化火伤阴，累及于肾，可导致肝肾阴虚，虚火旺盛，病久阴损及阳，而致阴阳俱虚。

肝肾阴虚患者表现为心情郁闷、情绪低落、膝腰酸软、耳鸣等症状。肝肾同源，患者由于气机不畅、肝气郁结、失于疏泄，从而加重抑郁表现。因此，我们以肝肾生理及病理联系为基础，在治疗上采用肝肾同治法治疗抑郁症，取得了满意的疗效。《素问·阴阳应象大论》云：“北方生寒，寒生水，水生咸，咸生肾，肾生骨髓，髓生肝”，从五行学说论证肾水生肝木的生理特性。历代医家对此也有较多的论述，如明代医家李中梓结合临床经验，提出“乙癸同源，肝肾同治”。而张璐在《张氏医通》中提出：“气不耗，归精于肾而为精；精不泄，归精于肝而化清血。”即五脏六腑之精藏于肾，肾精转化为肝血，表明其一荣俱荣，一损俱损的关系。李中梓所言：“东方之木，无虚不可补，补肾即所以补肝；北方之水，无实不可泻，泻肝即所以泻肾。……故曰：肝肾同治。”肝肾为母子关系，且肾为先天之本，总全身之阴阳。肾阴虚发展容易导致肝阴亏虚，肝肾阴虚，阴虚化火扰神，思虑过度而致抑郁症。

滋水清肝饮为清代高鼓峰所创方（出自《医宗己任篇》）：“疏肝益肾汤，凡胃脘痛，大便秘结者，肝血虚也，此方主之，逍遥散所不能愈者，此方妙。柴胡、白芍、熟地、山药、山茱萸、丹皮、茯苓、泽泻，加归身、酸枣仁、山栀”。该方为六味地黄汤和丹栀逍遥散化裁而成，滋补肝肾，清肝泻火。六味地黄丸三补三泻，协调阴阳，使阴血得气而化生，阴得阳而生化，补而不壅滞，滋补肝肾，壮水制火[13]；丹栀逍遥散疏肝清热，养血健脾，主治肝郁化火夹虚证，现代药理研究[14]表明其具有显著的抗抑郁作用；加入川芎调肝疏肝，香附疏肝解郁、理气宽中，远志安神益智、解郁。诸药并用，补泻相辅相成，具有滋养肾阴、清肝泻火之功效，用于治疗肾阴不足、肝郁化火证。现代药理研究[15]表明，地黄有镇静作用，柴胡有解热、镇静、镇痛等作用，栀子有镇静、镇痛和抗惊厥作用，酸枣仁有显著的镇静催眠和镇痛作用。

本研究结果表明，对于肝肾阴虚、肝郁气滞型慢性肾衰竭抑郁患者，服用滋水清肝饮能有效缓解患者的抑郁症状，疗效确切且安全性高。首先，在疗效方面，治疗组的总有效率为80.0%，对照组为66.7%，治疗组的疗效明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），说明经过治疗可使郁病得到改善。其次，在BDI评分方面，治疗后2组患者BDI评分均较治疗前明显下降（P＜0.05），且治疗组对BDI评分的下降作用明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示经治疗后2组均有明显的抗抑郁效果，且治疗组对抑郁状态的改善作用明显优于对照组。此外，在安全性方面，2组患者的肝肾功能均未发生明显异常情况，只是在治疗过程中出现了一些不良反应，但均较轻，且在用药期间无需特殊处理，患者的症状随疗程的延长逐渐消失；而2组的不良反应情况比较，治疗组的不良反应发生率明显低于对照组，说明采用滋水清肝饮治疗具有较高的安全性。

综上所述，以肝肾同治法为治则的滋水清肝饮对治疗慢性肾衰竭抑郁症患者是有效的，能在肝肾功能无明显波动的情况下，使患者的生活质量及临床表现得到明显改善，其疗效明显优于单纯西药治疗。同时，本研究也存在一些不足之处，如研究样本较少，观察疗程较短，以及未知滋水清肝饮是否能大范围、长时间使用等。对属于不可逆性的CKD，多种危险因素均可影响患者肾功能情况，滋水清肝饮是否仍能在危险因素存在的情况下继续使用，有待今后继续深入研究。