穴位注射联合超激光治疗反复IVF-ET失败者宫腔环境不良临床疗效观察

苏文武， 高修安， 田菊升

（1.佛山市妇幼保健院中医科，广东佛山 528000；2.广州中医药大学第三附属医院针灸推拿科，广东广州 510375）

反复体外授精联合胚胎移植（in vitro fertilization combined with embryo transfer，IVF-ET）失败是指患者重复3次或以上IVF-ET后未获妊娠[1]。反复IVF-ET失败包括反复种植失败、生化妊娠、IVF后早期妊娠丢失或自然流产[1-4]。研究[5-8]表明，胚胎植入过程高度复杂且受多因素影响，一个健康的胚胎能否成功植入子宫，首先需要良好的宫腔环境，然后胚胎与子宫内膜间发生同步化分子间对话后，胚胎才能在适合的子宫内膜上着床。因此，良好的宫腔环境是反复IVF-ET失败者获得再次移植成功的前提条件。

本研究选取反复IVF-ET失败，宫腔环境不良（子宫内膜形态不均、宫腔血供较差、内膜偏薄），准备再次行胚胎移植的68例患者为研究对象。在胚胎移植前3个月，研究组34例患者于月经干净后卵泡期进行胎盘组织液穴位注射联合超激光照射、排卵后口服地屈孕酮片治疗，对照组34例于月经干净后卵泡期仅进行超激光照射、排卵后口服地屈孕酮片治疗，通过观察2组患者宫腔环境变化情况、胚胎移植率、临床妊娠结局，评价胎盘组织液穴位注射联合超激光照射治疗反复IVF-ET失败者宫腔环境不良的临床疗效，探讨胎盘组织液穴位注射联合超激光照射调节子宫的作用机制。

1 对象与方法

1.1研究对象及分组选取2016年1月～2019年3月在佛山市妇幼保健院中医科、广州中医药大学第三附属医院针灸推拿门诊就诊的，反复IVF-ET失败，宫腔环境不良（子宫内膜形态不均、宫腔血供较差、内膜偏薄），准备再次行胚胎移植的患者，共68例。采用随机数字表将患者随机分为研究组和对照组，每组各34例。

1.2病例选择标准

1.2.1 纳入标准 ①反复IVF-ET失败，宫腔环境不良[黄体生成素（LH）峰日子宫内膜回声为c型、内膜血供类型为C型、内膜厚度≤8 mm]，准备再次行胚胎移植的患者；②月经规律，内分泌正常；③助孕周期前3个月内未口服避孕药或放置宫内节育器；④助孕周期前1年内没有流产、分娩或盆腔感染史；⑤知情并同意参加本研究的患者。

1.2.2 排除标准 ①年龄＜20岁或＞40岁的患者；②患有妇科炎症，如阴道炎、宫颈炎、子宫内膜炎、附件炎、急慢性盆腔炎等的患者；③患有子宫器质性病变，如子宫结核、子宫肌瘤、子宫腺肌症、子宫内膜异位症、宫腔粘连、宫腔纵膈或先天性子宫畸形的患者；④最近3个月使用长效甾体类激素避孕药或长期使用非甾体类抗炎药的患者；⑤患有高血压、糖尿病等慢性病患者；⑥精神病患者；⑦吸烟和酗酒者；⑧依从性差，未按规定接受治疗的患者。

1.3治疗方法

1.3.1 研究组 于月经干净后卵泡期开始给予胎盘组织液穴位注射联合超激光照射治疗，排卵后给予口服地屈孕酮片治疗。用法：在胚胎移植前3个月，于月经干净后卵泡期开始进行超激光照射治疗20 min，每日1次，每2次照射后采用人胎盘组织液进行穴位注射1次直至排卵期；排卵期开始口服地屈孕酮片（达芙通，雅培公司生产，进口药品注册证号H20130110），每次10 mg，每日2次。共治疗2周，停药后待下次月经来潮，月经干净后重复以上治疗，共治疗3个月经周期，直至行胚胎移植前1 d。（1）超激光照射：采用双臂型超激光治疗仪（东京医研株式会社生产，型号：SUPER LIZER HA-2200LE1），用两个C型探头放置下腹部两个“子宫穴”局部皮肤上（脐中下4寸，前正中线左右各旁开3寸），连续照射20 min，输出功率为70%～100%，以患者耐受、自觉下腹部温热为合适强度。（2）人胎盘组织液穴位注射：采用5 mL一次性无菌注射器抽取人胎盘组织液4 mL（湖南一格制药有限公司生产，批准文号：国药准字S43020001；每安瓿规格2 mL），下腹部双侧“子宫穴”局部皮肤消毒后快速破皮进针，“得气”后缓慢推注人胎盘组织液2 mL，使患者感觉下腹部局部胀痛感即可。

1.3.2 对照组 于月经干净后卵泡期开始给予超激光照射治疗，排卵后给予口服地屈孕酮片治疗。用法：月经干净后卵泡期开始进行超激光照射治疗20 min，每日1次至排卵期；排卵期开始口服地屈孕酮片（达芙通，雅培公司生产，进口药品注册证号H20130110），每次10 mg，每日2次。共治疗2周，停药后待下次月经来潮，月经干净后重复以上治疗，共治疗3个月经周期，直至行胚胎移植前1 d。

1.4宫腔环境观察治疗前采用经阴道B超及尿LH峰监测2组患者卵泡发育情况，于月经自然周期第8～10天开始，每2 d 1次，当阴道B超下出现优势卵泡、尿监测出现LH峰时，通过阴道B超监测宫腔情况并做记录。治疗3个周期后，于LH峰当天，采用经阴道B超复查并做记录。宫腔监测参数包括子宫内膜厚度（mm）、内膜回声类型（优—a型、良—b型、差—c型）、内膜下血供类型（充足—A型、一般—B型、较差—C型）。

根据Gonen分型标准将内膜回声类型分为3型[9]。a型：典型三线型或多层子宫内膜，外层和中央为强回声线，外层和宫腔中线之间为低回声区或暗区；b型：均匀的中等强度回声，宫腔中线断续不清，内膜分层结构不清；c型：均质强回声，无宫腔中线回声。

根据Chien分型标准将内膜下血流供应分为3型[10]。A型：子宫内膜内见血流信号并接近宫腔；B型：子宫内膜见血流信号，但未超过内膜厚度的1/2；C型：检测到的血流信号仅局限于子宫内膜高回声带边缘，未进入子宫内膜。

1.5胚胎再移植及妊娠诊断按照常规标准方案再次行冷冻胚胎移植。胚胎移植后14 d，检测血人绒毛膜促性腺激素（HCG）确定是否妊娠。于胚胎移植后28～35 d行B超检查，确定临床妊娠。

1.6统计方法采用SPSS 19.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料以均数±标准差s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 2组患者基线资料比较Table 1 Comparison of baseline data in the two groups

表1 2组患者基线资料比较Table 1 Comparison of baseline data in the two groups

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2 结果

2.1 2组患者基线资料比较表1结果显示：2组患者的年龄、不孕年限、IVF-ET失败次数等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2组患者治疗前后宫腔环境比较表2结果显示：治疗前，2组患者在尿LH峰日的子宫内膜厚度、内膜回声类型、内膜血供信号比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗3个月经周期后，2组患者在尿LH峰日的子宫内膜厚度及内膜回声a型率和内膜血供A型率均明显高于治疗前，差异均有统计学意义（P＜0.01）；且研究组治疗后内膜厚度及内膜回声a型率和内膜血供A型率均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01），提示治疗后研究组宫腔环境改善较对照组良好。

表2 2组患者治疗前后子宫内膜厚度、内膜回声类型、内膜血供信号比较Table 2 Comparison of endometrial thickness，endometrial echo type and endometrial blood supply signal in the two groups before and after treatment

表2 2组患者治疗前后子宫内膜厚度、内膜回声类型、内膜血供信号比较Table 2 Comparison of endometrial thickness，endometrial echo type and endometrial blood supply signal in the two groups before and after treatment

①P＜0.01，与治疗前比较；②P＜0.01，与对照组治疗后比较

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2.3 2组患者胚胎种植率和临床妊娠率比较表3结果显示：治疗3个月经周期后，研究组的胚胎种植率和临床妊娠率均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。

表3 2组患者胚胎种植率和临床妊娠率比较Table 3 Comparison of embryo implantation rate and clinicalpregnancy rate in the two groups before and after treatment n（p/%）

3 讨论

3.1宫腔环境对胚胎着床的重要性宫腔环境指子宫内膜及内膜层包绕所形成腔体的动静变化状态。在IVF助孕周期中，宫腔环境具体体现为子宫内膜容受性，即子宫内膜处于一种允许胚泡粘附直至完成胚胎着床的状态，它受严格的时间和空间限制，子宫内膜“种植窗”（window of implantation，WOI）仅为排卵后的第6～8天，持续不到48 h；在此期间子宫内膜组织经历形态学的、细胞骨架的、生化的和基因上的改变，获得一种短暂的、功能性的、卵巢激素依赖性的状态，从而允许胚胎植入、启动妊娠；人类子宫除此容受时期以外，胚胎无法与内膜成功建立联系[7，11]。研究表明，胚胎着床失败60%是宫腔环境较差导致的[12]。因此，良好的宫腔环境是胚胎着床的首要条件。

对反复IVF-ET失败、宫腔环境不良患者而言，在再次进行胚胎移植前调整子宫内膜容受性是其获得成功妊娠的前提条件。目前，作为临床上常用于检测子宫内膜容受性的无创方式，阴道超声检查可通过动态连续的超声监测，能直观、有效地观察子宫内膜的发育情况，帮助判断、选择胚胎植入的最佳时机；在超声评估子宫内膜容受性众多的参数中，子宫内膜厚度、内膜回声类型及内膜下血流灌注状态是最常用的指标[11，13]。由于胚胎的植入过程极其精细、复杂，而胚胎种植窗十分短暂，故在IVF助孕周期中调整患者子宫，在进行胚胎移植前使子宫能达到并维持在适合“种植”的状态，是胚胎能够粘附于子宫内膜并与内膜同步化发育的关键。因此，针对反复IVF-ET失败、宫腔环境不良的患者，在再次进行胚胎移植前改善其宫腔环境，提前做好子宫内膜容受性的准备是十分必要的。

在IVF助孕周期中，当LH峰日的子宫内膜及内膜下血流灌注丰富时，阴道B超下表现为A型或B型内膜，微观电镜下可视宫腔内完全发育胞饮突的数量增多；而当LH峰日的子宫内膜及内膜下血流减少时，阴道B超下表现为C型内膜，电镜下可视宫腔内完全发育胞饮突的数量减少；从宫腔环境变化及内膜下血流微循环角度来看，胞饮突的出现提示了种植窗的开放，较为丰富的子宫内膜血流灌注下胞饮突的大量发育成熟能为胚胎植入后的粘附提供物质基础，胚胎只有在适宜的宫腔环境下通过定位粘附后才能启动着床程序[13，14]。

良好的种子只有在肥沃的土壤里发育才能生根发芽，一定厚度的、均匀平整的子宫内膜是胚胎植入的土壤基础。研究提示，排卵后子宫内膜厚度≥9 mm为胚胎种植的理想内膜，而当LH峰日阴道B超下a类型子宫内膜的胚胎种植率及临床妊娠率明显高于b类型和c类型[15-17]。由于子宫内膜容受性在胚胎植入过程中发挥着主导作用，对反复IVF-ET失败、宫腔环境不良患者，在其再次行胚胎移植前调整其子宫，使子宫内膜均匀、平滑地发育到适宜着床的厚度，内膜下血流供应充足到有利于胚胎着床的“窗口期”，才能为再次移植胚胎获得妊娠夯实物质基础。

3.2胎盘组织液穴位注射联合超激光照射对子宫及附件血流动力学改变的调节机制超激光治疗仪是一种输出功率高的直线偏振光近红外线治疗仪，其光源为高级碘灯，它的光线经过光滤波器筛选出波长为600～1 600 nm的近红外线，穿透组织可深达5 cm；超激光治疗仪凭借其光电子、电磁波与光化作用，照射局部可起到刺激组织再生、促进体内胶原活性物质的产生、抑制神经兴奋性、扩张血管、促进血液与淋巴循环的作用[18]。本研究采用超激光治疗仪对针灸学中治疗妇科疾病的经验效穴“子宫穴”进行照射，通过超激光持续输出高功率的直线偏振光近红外线，直接穿透“子宫穴”皮肤及皮下肌肉软组织，由浅而深持续渗透到达髂腹下神经皮支、腹壁浅层静脉、腹壁深层下动静脉，可起到增强子宫附件部浅深层动静脉血管搏动、活跃神经所属T12-L1神经节段反射弧、促进子宫附近血液循环、增强宫腔血流灌注的作用[19]。

3.3胎盘组织液穴位注射联合超激光照射对子宫附件局部损伤的再修复机制穴位注射是在传统针灸技术基础上发展而成的，集针刺和药物于一体的复合性治疗方法，可发挥穴位针刺与药物的双重刺激作用[20]。人胎盘又名紫河车，具有益气养血、健运脾胃、补肾填精、温肾壮阳之功效。本研究采用的胎盘组织液则是从人胎盘中提取，经过酸性制剂水解的，具有生物活性、渗透性，富含蛋白质和肽类、类甾醇激素、磷脂、多糖等的混合物。人胎盘组织液经穴位注射到局部，可增强该部位巨噬细胞、T淋巴细胞的活性，起到增强新陈代谢及促进免疫调节和损伤修复的作用。本研究通过小剂量、规律性固定“子宫穴”进行人胎盘组织液注射，可综合穴位定点刺激作用与药物小剂量高浓度聚集优势，让药物的治疗作用与穴位的主治作用同步一致，使药物药理作用呈几何数量级增强，发挥出“药穴”最大疗效[21]。

3.4结论本研究结果表明，针对反复IVF-ET失败、宫腔环境不良患者，经超激光照射后进行穴位注射，在子宫穴“得气”下把含有人胎盘活性营养成分的组织液缓慢推进至穴位深层，可增加子宫宫腔血流灌注，增强宫腔自我修复能力，激活子宫附近免疫调节功能，为子宫内膜生长发育到适合胚胎种植状态提供营养支持，从而调整反复IVF-ET失败患者的子宫环境，提高其子宫内膜容受性，提高胚胎种植率及临床妊娠率。由此可见，采用胎盘组织液穴位注射联合超激光照射治疗安全有效，可作为一种反复IVF-ET失败患者再次移植前子宫环境的调整措施在临床中推广应用。