血浆纤维蛋白原与缺血性脑卒中静脉溶栓后出血转化相关性分析△

马国奋 余 剑 杨少明 温样春

(1.广东省河源市人民医院神经内科 河源 517000；2.中山大学附属第一医院神经内科 广州 510080)

临床上，缺血性脑卒中属于一种十分常见的脑卒中类型，主要治疗方式为静脉溶栓，能促使患者预后与功能障碍得到有效改善，但同时也可能引发一系列并发症，其中最主要、最严重的并发症为颅内出血，该并发症一旦出现，便会将患者死亡率与伤残率显著提高[1～2]。本研究主要针对血浆纤维蛋白原和缺血性脑卒中静脉溶栓前后出血转化之间的相关性进行探究，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

于2017年5月～2018年8月在我院接受治疗的急性缺血性脑卒中患者中选取122例。纳入标准：自愿参与；经头部MRI或者CT将颅内出血排除；年龄在18～80岁之间；症状出现时间小于4.5h；确诊为急性缺血性脑卒中。排除标准：血压升高，血糖水平在2.7mmol/L以下；头部CT检查结果显示脑叶梗死面积在1/3脑半球以上；近期存在急性出血倾向、凝血系统疾病以及活动性出血；近期内存在椎管内手术或者颅内手术；以往存在颅内出血史、动脉瘤、动静脉畸形、颅内肿瘤或者颅内出血；近3个月存在重大头颅外伤史。

1.2 方法

对所有患者的一般资料进行收集，主要包括患者体质量指数、性别、年龄、OTT(起病-溶栓时间)、溶栓前 NIHSS 评分、溶栓前规律性应用抗血小板聚集药物等。

所有患者均行rt-PA静脉溶栓治疗，治疗剂量控制为0.9mg/kg，最大用药剂量控制在90mg以内，首先在1min之内给予患者10%的用药剂量，剩余90%的用药剂量在60min之内采用微量泵持续泵入。

在患者接受溶栓治疗前、溶栓后2h、24h，分别对其2ml静脉血进行采集，采用全自动凝血分析仪对其进行分析，严格按照说明书开展相关操作。

所有患者在接受溶栓治疗之前，均需行头部CT检查，以此来将出血可能性排除，溶栓之后若无特殊情况，则平均24h左右对头部CT进行一次复查，若患者病情有变化出现，则要对头部CT进行随时复查。将检查结果作为依据，严格按照 ECASS(欧洲急性卒中协作研究)的相关标准，划分患者为3小组，PH组、 HI组与non-HT组，分别有患者8例、16例、98例。non-HT表示患者没有任何出血征象出现；PH包括脑实质血肿2型、脑实质血肿1型； HI包括出血性梗死2型、出血性梗死1型。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 3组患者临床资料分析

PH组患者共8例，患者男6例，女2例，平均年龄(63.58±6.22)岁；HI组共16例，患者男12例，女4例，平均年龄(61.89±4.61)岁；non-HT组98例，患者男80例，女18例，平均年龄(63.52±6.19)岁。3组患者基础资料对比无明显差异，具有可比性，P>0.05。与HI组、non-HT组相比，HI组患者溶栓之前的NIHSS评分更高，P<0.05；HI组、non-HT组溶栓前NIHSS评分对比，组间无明显差异，P>0.05，见表1。

表1 3组患者临床资料对比

组别性别男性女性既往使用抗血小板药物史体质量指数(kg/m2 ) 年龄(岁) OTT时间(min) 溶栓前D-二聚体( μg/ml )溶栓前NIHSS评分PH组(n=8)620(0.00)24.0563.58±6.22290.530.0815.51HI组(n=16)1244(25.00)23.3361.89±4.61257.260.0915.51non-HT组(n=98)801816(16.33)23.2263.52±6.19257.920.1114.01F/χ20.2690.8651.5911.0583.2691.8266.686P0.8750.6580.4530.3350.1960.4020.035

2.2 3组不同时间纤维蛋白原水平对比

溶栓前，3组患者纤维蛋白原水平对比，组间无明显差异，P>0.05；溶栓后2h，3组患者的纤维蛋白原水平较溶栓前均有所降低；溶栓24h后，3组患者的纤维蛋白原水平均有所上升，但依旧低于溶栓前，组间差异明显，P<0.05；溶栓后2h与溶栓后24h，HI组与non-HT组纤维蛋白原水平对比，组间无明显差异，P>0.05，而PH组与HI组与non-HT组对比，PH组纤维蛋白原水平更低，组间差异明显，P<0.05，见表2。

组别溶栓前溶栓2h后溶栓24h后PH组(n=8)2.84±0.222.05±0.061.89±0.14HI组(n=16)2.75±0.252.65±0.232.51±0.27non-HT组(n=98)2.75±0.462.54±0.452.31±0.37F0.56286.96258.5265P0.44870.05280.0027

3 讨论

临床上，治疗急性缺血性脑卒中最有效的方法之一为静脉溶栓。虽然有大量循证依据显示rt-PA静脉溶栓的疗效显著，但同时也有多种潜在并发症存在，其中最明显的为颅内出血，该并发症的出现会将患者伤残率与死亡率显著提高，是对静脉溶栓效果产生影响的一个重要因素[3]。静脉溶栓后，颅内出血的转化临床表现包括非症状性出血与症状性出血两大类型，其中症状性出血又可分为PH与HI。虽然在头部影像学上，PH与HI均有出血征象存在，但其转归存在明显差异，PH患者的死亡率高，预后差，早期神经功能会有明显恶化现象出现，这可能是因为两者之间的发病机制不同[4]。本研究中，non-HT组与HI组溶栓之后的血浆纤维蛋白原水平对比，组间无明显差异(P>0.05)，而non-HT组与PH组之间存在差异，这说明 PH组患者在行静脉溶栓治疗后，相关凝血因子和non-HT组、HI组之间存在一定差异。

因为rt-PA具有较短半衰期，20min之后，血浆中的含量便会小于始量的10%，且具有较快的代谢速度，所以静脉溶栓后24h之内出现的颅内出血和rt-PA使用强度之间存在相关性，但其后期出血则是受到其他因素影响。本研究中，溶栓后2h与溶栓后24h，PH组与HI组与non-HT组对比，PH组纤维蛋白原水平更低，组间差异明显(P<0.05)，说明纤维蛋白原水平降低属于PH组患者出血的一个重要影响因素。PH组患者溶栓后出血转化出现的原因可能是部分特定人群对rt-PA 的敏感性高，进而促使其失去选择性激活特异性，将循环系统中未交联的纤维蛋白原大量降解，进而显著降低循环系统的纤维蛋白原。除了纤维蛋白原数量减少会引发凝血机制失衡之后，纤维蛋白原的降解产物碎片Y、X 等均属于较强抗凝因子，也会对凝血-抗凝系统平衡产生明显影响。

综上所述，颅内血肿转化的危险因素之一为缺血性脑卒中患者行rt-PA 静脉溶栓后的血浆纤维蛋白原水平在24 h内降低。