等容血液稀释联合控制性降压对颅脑手术患者神经功能的影响

耿极光 姚宝军 荆鸿道

摘 要 目的：研究等容血液稀释联合控制性降压对颅脑外伤手术患者神经功能保护的价值。方法：选取138例行颅脑外伤手术患者，用数字随机原则分为对照组和观察组各69例，对照组术中采用控制性降压技术，观察组联合使用等容血液稀释和控制性降压技术，比较两组患者的疗效和预后效果。结果：全麻插管后（T0）两组患者血流动力学指标、脑组织氧代谢指标差异无统计学意义；控制降压前（T1）、控制降压30 min时（T2）、血肿清除后（T3）及手术结束时（T4）等时段组间CVP、MAP、HR差异有统计学意义；观察组GOS优良率高于对照组；组间不良反应发生率差异无统计学意义。结论：等容血液稀释联合控制性降压在颅脑外伤手术中的应用可确保脑组织血氧供应，保护脑神经，提升预后效果。

关键词 颅脑外伤 手术治疗 等容血液稀释 控制性降压技术

中图分类号：R651.15 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2019）19-0035-03

Effect of isovolemic hemodilution combined with controlled hypotension on neurological function in patients undergoing craniocerebral operation

GENG Jiguang， YAO Baojun， JING Hongdao

（Department of Neurosurgery， the 82nd Group Army Hospital， Hebei Baoding 071000， China）

ABSTRACT Objective： To study the effect of isovolemic hemodilution combined with controlled antihypertension on the protection of neurological function in patients with craniocerebral trauma. Methods： A total of 138 patients with craniocerebral trauma were enrolled and divided into a control group and an observation group with 69 cases each based on the digital randomization principle. The control group underwent only controlled antihypertensive treatment while the observation group was treated with isovolemic hemodilution and controlled antihypertensive therapy. The treatment efficacy and prognosis were compared between the two groups. Results： There were no significant differences between the two groups in the indicators of hemodynamic parameters and brain tissue oxygen metabolism after intubation （T0） （P>0.05）. However， there were significant differences between the two groups in CVP， MAP and HR before the controlled antihypertensive treatment （T1） ， at 30 minutes after the controlled antihypertensive treatment （T2）， after hematoma removal （T3） and the end of surgery （T4） （P<0.05）. The excellent rate of GOS was higher in the observation group than the control group （P<0.05）. There were no significant differences between the two groups in the incidence of adverse reactions （P>0.05）. Conclusion： The application of isovolemic hemodilution combined with controlled antihypertension in craniocerebral trauma surgery can ensure the blood supply to the brain tissue， protect the brain nerve and improve the prognosis.

KEy WORDS craniocerebral trauma； surgical treatment； isovolemic hemodilution； controlled hypotension

顱脑外伤患者病情十分危重，且大多伴脑挫裂伤、继发难治性颅内高压，患者运动、感觉神经受损，从而出现意识、运动以及感觉功能障碍。针对伴有颅内高压等合并症的颅脑外伤患者临床上多采用开颅血肿清除、去骨瓣减压手术治疗，手术治疗中控制性减压能够降低急性脑膨出、术后脑梗死等严重并发症[1]。急性等容血液稀释（acute normovolemic hemodilution，ANH）是在麻醉诱导前后采血的同时补充等效容量胶体液（晶体）稀释血液，减少异体血输入量的血液保护手段[2]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为陆军第82集团军医院2016年2月—2018年2月收治的颅脑外伤患者138例，按照数字随机原则分成两组。对照组69例，男性43例，女性26例；年龄21～65岁，平均（41.8±5.2）岁；术前格拉斯哥昏迷指数（GCS）5～12分，平均（5.8±1.2）分；术前平均动脉压（MAP）为（86.1±7.5） mmHg、中心静脉压（CVP）为（8.0±0.6） mmHg；车祸致伤33例，高处跌落20例，重物打击9例，其他7例。观察组69例，男性47例，女性22例；年龄20～63岁，平均（42.2±5.5）岁；术前GCS评分4～11分，平均（5.5±1.4）分；术前MAP为（86.6±7.2） mmHg、CVP为（8.2±0.4） mmHg；车祸致伤30例，高处跌落25例，重物打击7例，其他7例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具可比性。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：因脑部受伤入院行MRI、CT检查明确受伤部位且伴颅内出血者；行开颅血肿清除、去骨瓣减压手术治疗者，术前GCS>3分者；家属对研究知情且自愿签署知情同意书。排除标准：既往颅脑手术史者；受伤至入院治疗间隔时间>6 h者；合并其他部位严重创伤者；有肢体功能障碍、精神疾病史者。

1.3 方法

对照组术中进行控制性降压，术前约30 min时肌肉注射咪达唑仑2 mg、阿托品0.5 mg。进入手术室后行颈静脉穿刺置管，再输注复方乳酯钠注射液10 ml/kg，静脉注射罗库溴铵0.9 mg/kg、丙泊酚2.0 mg/kg和芬太尼5 μg/kg行麻醉诱导，气管插管后与麻醉机相连，使用瑞芬太尼复合异氟醚维持麻醉。切开脑膜前经微泵静脉注射硝酸甘油0.5～5.0 μg/（kg·min）实施控制性降压（必要时则加用β-受体阻滞剂艾司洛尔），根据MAP水平微调靶控输液泵剂量，确保MAP水平下降并维持在基础值的70%左右，维持时间约30 min。持续输注瑞芬太尼[初始剂量为0.15 μg/（kg·min）]，每次降压时间<30 min。

观察组术中进行等容血液稀释联合控制性降压。麻醉诱导同对照组，在切皮前经桡动脉采集患者自体血液500 ml左右，同时输注6%的羟乙基淀粉溶液（剂量为10 ml/kg）、复方乳酸钠注射液进行等容量血液稀释，持续输注30 min后测定红细胞比容（Hct）指标，若在25%～32%间则减缓输注速率，用生理盐水维持；<25%者则输注自体血液使Hct升至>25%。脑膜切开前同对照组实施控制性减压，每次降压时间<30 min。

1.4 观察指标

①血流动力学指标。分别于气管插管后（T0）、控制性降压后（T1）、控制性降压30 min时（T2）、手术清除血肿后（T3）以及手术结束时（T4）这5个时段观察患者的MAP、HR以及CVP指标的变化。②治疗后GOS评分[3]。于术后3个月采用GOS评分表对预后效果进行评估，比较两组患者GOS评分优良率。判定标准[4]：1级，死亡；2级，植物生存状态；3级，意识清醒，但身体功能严重衰退无法独立生活；4级，轻度残疾，可独立生活，无法参与工作；5级，伴有轻度缺陷，不影响正常活动与生活。优：分级为5级者；良：分级为4级者；尚可：分级为3级者；差：分级为1、2级者。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 术中各时段血流动力学指标比较

T0时两组患者的MAP、HR以及CVP指标差异无统计学意义（P>0.05），T1～T4时观察组患者MAP与CVP两项指标均高于对照组，HR指标小于对照组，两组比较，差异具有统计学意义（P<0.05，表1）。

2.2 术后3个月GOS评分比较

术后3个月观察组GOS评分为（4.13±0.50）分，对照组为（3.87±0.48）分，t=3.116，P<0.05；观察组GOS优良率明显高于对照组，两组比较，差异具有统计学意义（P<0.05，表2）。

2.3 不良反应发生情况比较

两组间不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05，表3）。

3 討论

脑血肿、颅内压升高都是诱发颅脑外伤患者死亡的严重并发症，因此对重型颅脑损伤患者及时手术治疗能够降低脑疝发生率，同时可以挽救患者的生命[4]。对于颅脑外伤伴颅内压升高行手术治疗的患者，术前、术中的控制性降压意义重大，以往多采用瑞芬太尼、尼卡地平等进行药物控制性降压，但单纯使用药物降压容易出现脑缺血情况，鉴于此，联合使用血液保护措施以提高手术效果。

研究[5-6]证实，外科手术中采用ANH能够显著改善患者的血流动力学和缓解免疫功能损伤程度，对于颅脑外伤患者而言，能够提升脑氧代谢水平。原卫生部2000年第184号文件对ANH的优势和作用进行了分析：①具有操作简单、医疗费用低廉的优点；②能够降低血液黏稠度，促使组织灌注改善纤维蛋白原、血小板浓度和Hct平行性降低（一般Hct超过0.20，则凝血功能不会受到影响）；③不会导致细菌在血内繁殖，能够解决1 000～2 000 ml的异体输血问题。ANH是一种综合性血液保护措施，能够让患者的跨膜压保持相对稳定，能够及时纠正患者的脱水状态，改善血液动力学水平；此外，ANH能够减少围手术期血液成分丢失、改善微循环，提供新鲜血小板和凝血因子，患者红细胞、血小板以及凝血因子均得到有效保护，血流动力学指标波动更小。

对于颅脑外伤患者而言，术后神经功能改善是预后效果的主要参考指标。牟连生等[7]研究发现，颅脑外伤患者血流动力学指标波动与GOS评分关系密切，本研究评估了两组患者术后3个月时的GOS评分情况，观察组患者GOS评分高于对照组，优良率显著高于对照组，说明颅脑外伤患者血流动力学指标波动越大则患者GOS评分越低，患者预后效果越差。由此推测，ANH联合控制性降压对脑神经的保护机制可能是因为通过稳定机体血流动力学指标，促使术中患者脑组织血氧供应充足，脑神经损伤较轻，术后恢复也更为显著。本研究观察组AHN治疗时采用羟乙基淀粉溶液，但国家食药监局在2014年就发布过羟乙基淀粉的用药风险，因此在术中密切观察患者的体征表现，制定针对性并发症预防护理措施，虽观察组不良反应发生率高于对照组，但组间差异无统计学意义。

综上所述，颅脑外伤手术治疗中采用ANH联合控制性降压能够稳定患者血流动力学指标，确保患者脑组织血氧供应稳定，降低腦神经损伤。

参考文献

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[7] 牟连生， 刘皇勇， 杨渊， 等. 颅脑创伤后脑血流动力学参数与颅内压、脑灌注压及预后的相关性研究[J]. 检验医学与临床， 2017， 14（7）： 1036-1038.