早期阶段性功能锻炼对乳腺癌术后患者运动耐力与肢体功能恢复的影响

周 珊

(华中科技大学同济医学院附属武汉中心医院甲乳外科，湖北 武汉 430000)

乳腺癌为我国女性最常见恶性肿瘤，手术治疗是主要方式，但术后常发生患肢功能障碍，主要表现为肩关节活动受限、术侧上肢功能障碍、运动耐力下降等等[1]，常规康复训练因缺乏计划性、时效性使得效果欠佳。《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2013版)》[2]建议对乳腺癌手术患者进行早期阶段性康复训练，以促进乳腺癌手术患者康复，改善患肢运动功能。相关文献研究很多，不同学者侧重点各不相同。本文选择运动耐力与肢体功能为切入点，探讨早期阶段性功能锻炼在乳腺癌手术患者中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2012年8月至2016年8月收治的行乳腺癌根治术患者108例，纳入标准：均为乳腺癌根治术患者，术前双侧肩关节功能正常。排除标准：①合并严重心肺疾病者；②伴有精神疾病或认知功能障碍者；③院外行手术、放化疗者；④中途退出或随访脱落者。年龄23～65岁 [(43.83±5.35)岁]；TNM分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期73例，Ⅲ期23例；部位：左侧58例，右侧50例；手术方式：乳腺癌根治术43例，改良根治术65例。术前采用随机数字法将其均分为观察组和对照组各54例，两组患者的一般资料进行比较，见表1。

表1 两组乳腺癌手术患者一般资料比较

1.2 方法对照组给予乳腺癌根治术患者常规功能锻炼：①术后3 d内，制动患侧上肢，避免上肢外展，下床活动时使用吊带，亲友扶持时禁扶患侧；②术后3～4 d，采用主动或被训练锻炼手指；③术后5～6 d，锻炼肘关节；④术后7 d，进行肩部运动、手指爬墙运动，训练自行梳理头发等；⑤指导患者出院后康复训练。观察组给予乳腺癌根治术患者早期阶段性功能锻炼：①制定阶段性功能锻炼方案，包括开始时间、截止时间、医生签名、护士签名、效果评价等。②第一阶段：术后1～7 d，指导患者进行手指、腕、肘关节运动，共分为三节。第一节主要进行伸指、握拳活动，第二节主要进行屈腕、旋腕活动，第3节专项屈腕活动。每个动作10～15 min，3～5次/天。活动时保持适宜的运作幅度，禁止患肢支撑、外展肩关节。③第二阶段：术后8～14 d，强化肩关节活动，预防瘢痕粘连。包括1节(耸肩、旋肩)、二节(颈部运动)，30分钟/次，2次/天。④第3阶段：术后15天至3个月，根据医疗健身体操指导患者进行规律性康复训练，分为“双肩背伸运动”、“体转、甩手运动”、“爬墙运动”、“划臂、扩胸、搓背、拉绳运动”、“步行”5节，1次/天，30～60 分钟/次。⑤第四阶段：术后4～6个月，有计划地开展有氧运动、上肢负重训练，2～3次/周，20～30分钟/次。

1.3 观察指标①运动耐力：术后1个月与后6个月，比较两组6 min步行距离[3]、最大心率时间(达最大心率所用时间)[4]、心率恢复时间[4]、主观感觉评分[5]。心率恢复时间从最大心率恢复到基础心率的时间；主观感觉评分采用5～15分表示，运动耐力优良度与分值为正相关关系，15分为运动耐力最佳。②肢体功能：术后1个月与术后6个月，测量患肢关节活动度，包括前屈、后伸、内收、外展等指标。③并发症：并发症的发生情况由医护人员进行统计，其中包括上肢水肿、皮下积液、皮瓣坏死等。

1.4 统计学方法采用SPSS 21.0 软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较用t检验，计数资料以[n(%)]用卡方检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组运动耐力比较术后1个月两组的6 min步行距离、最大心率时间、心率恢复时间及主观感觉评分比较，差异无统计学意义(P> 0.05)；术后6月两组的6 min步行距离、最大心率时间及主观感觉评分增加，心率恢复时间减少，且观察组优于对照组，差异均有统计学意义(P< 0.05)。见表2。

表2 两组乳腺癌术后1个月、6个月运动耐力相关指标比较

与术后1个月比较，△P< 0.05，△△P< 0.01；与对照组比较，*P< 0.05，**P< 0.01

2.2 两组患者肢体功能比较术后1月观察组的患肢前屈、后伸、内收、外展幅度均大于对照组；术后6月两组的患肢前屈、后伸、内收、外展幅度均明显增加，且观察组大于对照组，差异均有统计学意义(P< 0.05)。见表3。

表3 两组乳腺癌术后1个月、6个月肢体功能相关指标比较 (°)

与术后1个月比较，△P< 0.05，△△P< 0.01；与对照组比较，*P< 0.05，*P< 0.01

2.3 两组患者并发症比较观察组术后并发症发生率16.67%，低于对照组的44.44%，差异有统计学意义(χ2=9.818，P< 0.05)。见表4。

表4 两组乳腺癌术后患者并发症比较 [n(%)]

3 讨论

我国每年新增乳腺癌病例21万，发病率位居我国女性恶性肿瘤首位，发病率每年递增4%，增速为全球平均增速的2倍，平均增速位居世界第一位[6]。手术联合放化疗等是目前治疗乳腺癌的主要方法，除保乳手术外，其他手术均对乳房、乳房周围肌腱、胸肌、同侧腋下肌肉及脂肪组织进行切除，同时清扫结扎腋下淋巴结，如不采取规范、有效的康复锻炼，易出现患肢肿胀、胸郭畸形、患肢功能障碍、肩关节僵硬等并发症，影响术后生活自理能力[7]。因基层医护人员缺乏对乳腺癌知识的足够认知，目前护理干预多局限于健康教育、下床活动[8]；同时乳腺癌及乳腺癌手术对于患者而言，均是一种强烈的应激反应，也影响患者康复训练的依从性[9]。凡此种种，导致乳腺癌术后康复效果欠佳。

有关乳腺癌术后早期功能锻炼文献报道很多，如何保证康复计划的有效性至关重要。叶锦荷[10]设计一个术后24 h、2 d、5 d的早期阶段性功能锻炼方案，与传统常规功能锻炼进行比较，报道术后3个月时早期阶段性功能锻炼可延长最大心率时间，提高8 min步行距离，增强乳腺癌主观用力感觉评分。叶美娜[11]则将早期阶段性功能锻炼分为4个阶段，包括术后第1次化疗后第1 d(1阶段)、1～6 d(2阶段)、7～9 d(3阶段)、10 d后(4阶段)，同样报道可提高乳腺癌术后患者运动耐力。应该看到，乳腺癌术后康复锻炼是一个慢长的过程，阶段性康复训练应保证功能锻炼的连续性与时效性，这样才能保证锻炼效果的最大化[12]。本文为此涵盖术后1d至术后6个月的四阶段功能锻炼方案，从结果上分析，术后6个月时，观察组患者运动耐力相关指标均明显优于对照组，提示早期阶段性功能锻炼有助于提高乳腺癌术后患者运动耐力。

乳腺癌术后患者多伴有患肢功能障碍，根据乳房周围解剖结构特点、手术方法、手术创伤程度、不同阶段康复要求制定康复训练计划，国外学者也有不同的解读[13，14]。本文根据《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2013版)编制四阶段功能锻炼计划。第一阶段，乳腺癌患者因乳腺癌疾病、手术创伤双重打击，患者情绪低落，下床活动时间较少，训练主要围绕手指、腕等关节，也有学者提出可以辅助腹式呼吸运动、腹部按摩等方法，可促进患肢血液循环，预防肠胀气[15]；第二阶段以肩关节运动为主，围绕肩关节肌肉、肩锁关节、上肢关节进行，可取到松解预防肩关节粘连的目的；第三阶段继续强化肩关节训练，目的在于预防瘢痕组织收缩；第四阶段则以有氧运动、上肢负重练习为主，目的在于恢复患者信心，逐步回归正常生活轨道。本文研究中，术后6个月时，观察组患者患肢前屈、后伸、内收、外展明显高于对照组，与方仁桂等[16]文献报道基本相似。

本文结果表明，早期阶段性功能锻炼有助于增强乳腺癌术后患者运动耐力，促进患肢功能恢复，预防术后并发症的发生。需要指出的是，早期阶段性功能锻炼必须患者对功能锻炼方法的准确把握上，医护人员应加强出院患者的随访，本文研究中尚缺乏对运动耐力、肢体功能的动态评估，有待于后续研究中不断完善。