股浅静脉戴戒术联合大隐静脉高位结扎剥脱术治疗原发性下肢深静脉瓣膜功能不全的疗效观察

郑鑫宾

(河南省许昌市中医院外科，河南 许昌 461000)

原发性下肢深静脉瓣膜功能不全(PDVVI)是血管外科常见的静脉系统疾病，是由于静脉瓣膜病变、游离缘出现松弛、脱垂，无法完全对合，或因局部血管直径增大、血液反流增加，使得局部静脉瓣膜无法完全对合，而导致的血液倒流性病变，可造成静脉高压，引起下肢肿胀、脂质硬化、色素沉着、静脉曲张及溃疡等一系列症状，严重影响患者日常活动能力及生活质量[1，2]。目前，对于PDVVI的认识与诊断已形成共识，但关于其治疗方式仍存在较大争议。有研究[3]显示，单纯浅静脉手术即能够有效减少静脉血液的倒流。也有研究[4]指出对于深静脉反流严重者，特别是伴溃疡形成的PDVVI采取浅静脉手术及交通结扎术获得的疗效欠佳，溃疡复发率高达55%。据报道[5，6]，浅静脉手术及交通结扎术基础上，再予以深静脉瓣膜修复术，可更为有效地减少静脉血液反流。戴戒术(EC)是近年出现的一种下肢深静脉瓣膜重建术，疗效确切。本研究探讨股浅静脉EC术联合大隐静脉高位结扎剥脱术治疗PDVVI的疗效，以期为临床治疗提供一定参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料2016年2月至2018年2月就诊于我院的PDVVI患者156例。纳入标准：①符合欧洲静脉论坛制定的诊断标准及分类体系(CEAP)[7]；②深静脉造影提示Kistner分级≥2级；③无绝对手术禁忌证；④年龄≥18岁；⑤对治疗方案知情同意。排除标准：①伴心、脑、肾等重要器官功能障碍；②造血系统疾病；③先天性无瓣膜；④静脉造影显示髂静脉受压狭窄；⑤随访资料不全。根据手术方式不同进行分组，其中82例(95条患肢)行股浅静脉EC术+大隐静脉高位结扎剥脱术为观察组，74例(84条患肢)行单纯大隐静脉高位结扎剥脱术为对照组，两组一般资料比较差异无统计学意义(P> 0.05)，见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1观察组 行EC术+大隐静脉高位结扎剥脱术。采取硬腰联合麻醉，常规消毒、铺巾，取腹股沟处纵行切口，显露大隐静脉主干，依次离断所有属枝，于大隐静脉汇入股静脉入口相距约5 mm处行大隐静脉主干离断，近端予以结扎，远端予以钳夹，由内踝前方大隐静脉起始处相应的体表投影部位做切口，行大隐静脉主干离断，远端予以缝扎，由近端置入剥脱器并顺着大隐静脉走行明确大隐静脉主干全段，行大隐静脉主干抽剥，贯穿缝扎分支血管，充分止血。于患处腹股沟静脉相应的体表投影处做一切口，将股浅静脉第一对瓣膜游离出来。取适宜大小的大隐静脉组织，在瓣膜窦周围进行环形包绕，固定，环形缩窄静脉窦内径(变为原来的1/3～1/2)。局部置入引流管，逐层缝合，术毕。

1.2.2对照组 行单纯大隐静脉高位结扎剥脱术。采取硬腰联合麻醉，常规消毒、铺巾。取腹股沟处纵行切口，显露大隐静脉主干，依次离断各个属枝，于大隐静脉汇入股静脉入口相距约5 cm处行大隐静脉主干离断，近端予以结扎，远端予以钳夹，由内踝前方大隐静脉起始处相应的体表投影部位做切口，行大隐静脉主干离断，远端予以缝扎，由近端置入剥脱器并顺着大隐静脉走行明确大隐静脉主干全段，行大隐静脉主干抽剥，术毕。

1.2.3术后处理 所有患者术后予以加压包扎(弹力绷带，术后一个月内，每带2个小时后可以休息摘下1个小时，如此反复，一个月后夜间佩戴即可，至少持续佩戴三个月)，卧床休息时将患肢抬高，尽早下床活动，持续加压包扎，出院后穿医用弹力袜(压力级数为二级高压中度治疗型)至少1年。术后常规予以4000～5000 U低分子肝素钠皮下注射7天，1次/天；予以低分子右旋糖酐250 ml静脉滴注7天，1次/天。嘱患者定期入院复查。

1.3 观察指标①手术一般情况，包括手术时间、术中出血量、术后住院时间及并发症(切口感染、深静脉血栓形成、淋巴漏等)。②术前及末次随访时下肢静脉彩超检查结果，包括股总静脉平均血流速度、股浅静脉瓣膜处返流持续时间。③术前及末次随访时CEAP分级改善情况。④术前及末次随访时临床症状评分及生活质量调查表评分(CIVIQ)[8]，临床症状指标包括表浅静脉曲张、静脉性水肿、疼痛、色素沉着、脂质硬化、溃疡时间、溃疡大小等，按轻度(1分)、中度(2分)、重度(3分)进行评价。

1.4 统计学方法采用SPSS 20.0软件处理数据。计量资料比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验或Fisher精确概率法；等级资料比较采用Z检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者均顺利完成手术，均获得随访，观察组随访12～24月[(14.58±2.71)月]，对照组随访12～22月[(15.48±3.67)月]。

2.1 手术一般情况观察组手术时间、术中出血量相比对照组明显增加(P< 0.05)，两组术后住院时间及并发症发生率比较差异无统计学意义(P> 0.05)。见表2。

表2 两组手术一般情况比较

2.2 彩超检查结果术前，两组股总静脉血流速度、股浅静脉瓣膜处返流持续时间比较差异无统计学意义(P> 0.05)。末次随访时，两组股总静脉血流速度相比术前明显提高，股浅静脉瓣膜处返流持续时间明显缩短，且观察组相比对照组改善更显著(P< 0.05)。见表3。

表3 两组手术前后彩超检查结果比较

a与术前比较，P<0.05；b与对照组比较，P<0.05

2.3 CEAP分级改善情况术前，两组CEAP分级比较差异无统计学意义(Z=0.330，P> 0.05)。末次随访时，两组CEAP分级相比术前均明显改善(Z=66.820、37.292，P< 0.05)，且观察组相比对照组改善更显著(Z=4.460，P< 0.05)。见表4。

2.4 临床症状评分及CIVIQ评分比较术前，两组临床症状评分及CIVIQ评分比较差异无统计学意义(P> 0.05)。末次随访时，两组临床症状评分及CIVIQ评分相比术前均明显降低，且观察组相比对照组降低更显著(P< 0.05)。见表5。

表4 两组手术前后CEAP分级情况比较 (n)

表5 两组手术前后临床症状评分及CIVIQ评分比较 (分)

a与术前比较，P<0.05；b与对照组比较，P<0.05

3 讨论

PDVVI是下肢静脉曲张的主要原因，发生率为5%～7%，其发病机制至今仍未完全明确，比较共识的包括静脉瓣膜学说、静脉管壁学说[9，10]。目前，手术治疗仍是治疗PDVVI的主要手段，旨在使瓣膜尽可能地对合完全，恢复静脉正常功能，减少或阻止静脉血反流，缓解下肢静脉高压及淤血状态，从而改善临床症状、体征[11]。

传统的大隐静脉高位结扎剥脱术是治疗PDVVI的基本术式，但关于其是否能够真正修复深静脉瓣膜功能及改善静脉血流动力学仍有争议。有学者认为[12]，浅静脉手术及交通结扎术基础上行深静脉瓣膜修复术，可更好地促使深静脉瓣膜恢复，更有效地防止静脉血液反流。有学者[13]就不同瓣膜修复术对静脉瓣膜功能修复的持久作用进行分析，发现治疗效果由高到低顺序依次为静脉瓣膜内修复术、EC术、静脉瓣膜外修复术、瓣膜移植等。静脉瓣膜内修复术虽效果最好，但也存在诸多不足：手术操作复杂，对术者技术有严格要求，手术时间长，需直接接触深静脉瓣膜使得术后局部血栓形成风险较高，术后并发症多，从而使得其临床应用受限。若静脉瓣膜不存在明显器质性病变，单纯是因游离缘松弛、脱垂、瓣膜间夹角增大等因素引起的对合不全，可无需行血管切开、修复，采取静脉外修复方法缩小静脉管腔，也可有效恢复瓣膜生理功能，减少静脉血反流，进而缓解下肢静脉高压及淤血状态。已有不少研究表明，对于PDVVI的治疗，股浅静脉EC术联合大隐静脉高位结扎剥脱术是一种理想术式，疗效确切。

本研究显示，股浅静脉EC术联合大隐静脉高位结扎剥脱术虽会增加手术时间、术中出血，但不会增加术后并发症及住院时间。深静脉造影是下肢静脉瓣膜病变检查之金标准，股总静脉平均血流速度及股浅静脉瓣膜反流持续时间能够很好地反映静脉功能状况。本研究显示，末次随访时，观察组股总静脉平均血流速度增大较对照组更显著，股浅静脉瓣膜反流持续时间减小较对照组更显著，表明股浅静脉EC术联合大隐静脉高位结扎剥脱术能够明显改善深静脉血流动力学及瓣膜功能。股浅静脉EC术是专门针对深静脉瓣膜的一种修复性手术，能够有效恢复瓣膜生理功能，从而根本地解决血流反流问题，更好地缓解静脉高压、淤血状态及临床症状、体征。

CEAP分类与计分标准是目前评价PDVVI严重程度公认的客观标准，可对患者临床症状进行全面评估，客观评价术后疗效。CIVIQ评分既能够反映患者临床症状的严重程度，也可对患者主观不适程度进行评价，因此能够较好地评估患者生活质量。本研究显示，末次随访时，观察组CEAP分级明显优于对照组，临床症状评分及CIVIQ评分均明显低于对照组，表明股浅静脉EC术联合大隐静脉高位结扎剥脱术相比于单纯大隐静脉高位结扎剥脱术疗效更显著，能够明显改善患者临床症状、体征，提高患者生活质量。

综上所述，与单纯大隐静脉高位结扎剥脱术相比，浅静脉EC术联合大隐静脉高位结扎剥脱术治疗PDVVI效果更显著，能够明显改善患肢深静脉血流动力学及瓣膜功能，缓解患者临床症状、体征，提高患者生活质量，是值得临床借鉴的理想术式。本研究属于单中心、小样本量的回顾性研究，其所得研究仍需多中心、大样本量的前瞻性对照试验加以验证。