改良及传统后腹腔肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿临床效果比较

寇国义，李华桥，杨 奎，李明富

(四川省长宁县中医医院外一科，四川 长宁 644300)

乳糜尿是班氏丝虫感染病晚期常见的并发症之一，在临床上比较常见，主要致病机制为丝虫进入宿主体内后寄生于腹膜后淋巴管内，由于虫体对淋巴管机械性损伤及分泌物等刺激的作用下，导致淋巴管梗阻、扩张，淋巴液向肾内逆流，于肾盏附近破溃后淋巴液进入集合系统出现乳糜尿[1]。外科治疗主要通过减轻淋巴管内压力和阻断淋巴液向肾内逆流到达治疗目的，治疗方法包括药物肾盂灌注治疗、肾蒂淋巴管结扎术、腹股沟淋巴管大隐静脉吻合术等，其中以肾蒂淋巴管结扎术疗效最佳[2]。随着乳糜尿腹腔镜微创治疗的快速发展，经腹膜后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术因具有切口美观、手术创伤小、术后恢复快等优点，在泌尿外科迅速普及[3]。研究显示，传统后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术需要完全游离肾脏同时需要对肾脏进行固定，增加手术困难程度和延长手术时间，且术后患者疼痛难耐[4]。本研究通过在传统后腹腔肾蒂淋巴管结扎术进行改良，并将改良术式与传统后腹腔肾蒂淋巴管结扎术的疗效进行比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2013年6月至2018年4月我院泌尿外科收治的52例乳糜尿患者，均出现解乳白色小便，并在高脂肪饮食、劳累后加重，并伴有消瘦等症状。纳入标准：经尿乙醚试验为阳性；经其他非手术治疗无效或反复发作；无手术禁忌证；心电图、血常规、肝肾功能检查等均显示正常。排除标准：合并心、肝、肾等脏器器质性病变；有手术治疗史；临床资料缺失或不全；过于肥胖；全身情况难以耐受手术。根据手术治疗方式分为改良后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术(观察组)和传统后腹腔肾蒂淋巴管结扎术(对照组)各26例，观察组男12例，女14例，年龄(52.68±12.34)岁，病程(12.35±1.68)月，体重指数(BMI)(21.25±2.53)kg/m2，术前美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级，手术部位：左侧15例，右侧11例；对照组男15例，女11例，年龄(53.12±13.02)岁，病程(11.56±1.74)月，BMI指数(22.17±2.51)kg/m2，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，手术部位：左侧14例，右侧12例。两组性别、年龄、病程、BMI指数、ASA分级及手术部位等基线资料比较，差异无统计学意义(P> 0.05)，具有可比性。

1.2 方法对照组采用传统后腹腔肾蒂淋巴管结扎术，患者全麻后，取健侧卧位，常规消毒铺巾，取腋后线第十二肋缘下作2 cm切口，于腰背筋膜至腹膜后间隙形成较大腔，分别于腋中线髂嵴上、腋前线肋缘置入10 mm、5 mm Trocar，于腋后线切口置入10 mm Trocar后并建立CO2气腹。置入监视镜及腔内操作器械，腰方肌旁纵行切开Gerota筋膜及肾周脂肪囊，沿肾周脂肪与肾表面之间钝性游离肾脏，分离输尿管上段，切断输尿管表面淋巴管，暴露肾门，确定肾动脉位置后，切开肾动脉鞘，切断结扎肾动脉周围淋巴管，于肾动脉腹侧分离出肾静脉，分离肾静脉周围及动静脉之间的淋巴管，然后沿肾蒂血管上方向肾上极分离淋巴管，推开肾脏后，分离肾静脉腹侧淋巴管并切断，将肾动静脉、输尿管上段完全游离达到“骨骼化”。仔细检查有无漏扎的淋巴管，检查无活动性出血后，退出器械，缝合各切口。

观察组采用改良后腹腔肾蒂淋巴管结扎术，患者全麻后，取健侧卧位，常规建立腹膜后腔同对照组。使用超声刀从背侧在近肾门附近游离肾周脂肪，充分游离淋巴管周围疏松结缔组织，完全暴露淋巴管，使用钛夹或Hamlock夹闭，仔细分离肾动静脉之间淋巴管，并予以结扎、离断。从腹侧游离肾门处脂肪囊，对腹侧淋巴管予以结扎，超声刀配合分离钳将肾蒂血管游离为完全裸露状态，同时对输尿管上段3 cm周围淋巴管进行游离、结扎，充分暴露肾动脉、肾静脉及输尿管上段，使其与腰大肌、腹膜及大血管完全分离开。术中仅仅游离肾门周围及肾下极的脂肪囊，保留肾蒂以上的脂肪囊、肾上极等与腹壁、膈肌相连。放置引流管于后腹腔，退出器械，缝合切口。所有手术均由高年资主治医师职称以上医师主刀完成。

1.3 评价标准术后疼痛采用视觉模拟评分法(VAS)[5]，0分表示无疼痛；1～3分表示有轻微疼痛，能够忍受；4～6分表示疼痛影响睡眠，疼痛尚能忍受，给予临床处置；7～10分表示有强烈疼痛感，疼痛剧烈且难以忍受。

1.4 观察指标观察两组手术时间，术中出血量，术后卧床时间及住院时间，术后第1、3天VAS疼痛评分，治疗前后肾小球滤过率、血红蛋白及血清白蛋白变化情况，术后并发症发生情况。

1.5 统计学方法采用SPSS 20.0统计软件包处理数据。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用卡方检验或精确概率法。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床指标比较观察组手术时间，术中出血量，术后卧床时间及住院时间均低于对照组(P< 0.05)。见表1。

表1 两组临床指标比较

2.2 两组术后第1、3天VAS疼痛评分比较观察组术后第1、3天VAS评分低于对照组(P< 0.05)。见表2。

2.3 两组治疗前后肾小球滤过率、血红蛋白及血清白蛋白情况比较治疗后两组肾小球滤过率较治疗前显著降低(P< 0.05)，但组间比较差异无统计学意义(P> 0.05)，血红蛋白、血清白蛋白在治疗前后差异均无统计学意义(P> 0.05)。见表3。

表2 两组术后第1、3天VAS疼痛评分比较 (分)

2.4 两组术后并发症比较对照组术后并发症发生率为34.62%(9/26)，其中血尿2例，皮下气肿4例，术后同侧髂上棘内侧疼痛3例。观察组术后并发症发生率为7.69%(2/26)，其中血尿和皮下气肿各1例。两组比较差异有统计学意义(χ2=4.151，P< 0.05)。

表3 两组治疗前后肾小球滤过率、血红蛋白及血清白蛋白情况比较

*与治疗前比较，P< 0.05

3 讨论

乳糜尿在我国发病率较高，其发病年龄以20～50岁居多，大部分由丝虫感染引起，少数可由肿瘤、手术、外伤等非寄生因素引起。患者常表现为单侧或双侧腰背部酸胀或钝痛，有时可因乳糜块和血块阻塞输尿管引起肾绞痛、排尿困难或尿潴留[6]。目前，对于乳糜尿患者的治疗主要以手术治疗为主，自1952年Katamine首次报道肾蒂淋巴管结扎术以来，肾蒂淋巴管结扎术得到广泛的研究和报道[7]。肾蒂淋巴管结扎术有开放手术和腹腔镜微创手术，陈路遥等[8]报道行开放肾蒂淋巴管结扎术发现，其临床疗效显著，但其需要离断腰部三层肌肉，手术创伤较大。随着微创和腹腔镜技术的不断发展，腹腔镜治疗乳糜尿得到临床医生和患者广泛欢迎[9]。叶雄俊等[10]报道腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿患者，结果显示，其疗效显著，术后并发症少、复发率低，且与开放行肾蒂淋巴管结扎术相比，具有手术创伤小、淋巴管结扎彻底、疼痛轻、住院时间短，术后恢复快等优点，使腹腔肾蒂淋巴管结扎术成为治疗乳糜尿外科治疗的首选方式。

有研究显示，传统腹腔肾蒂淋巴管结扎术需要对肾周脂肪囊组织进行充分游离，使肾周与周围结缔组织之间完全游离，若术中未常规行肾固定术，术后患者未绝对卧床休息而提前下床活动，容易出现腰痛镜下血尿等肾下垂症状[11]。因此，传统腹腔肾蒂淋巴管结扎术术中需要将肾脏缝合并固定于腰大肌表面预防术后肾下垂，而实施肾固定术后至少绝对卧床休息超过72 h，增加患者住院时间，同时增加卧床相关并发症发生的风险[12]。臧光炬等[13]研究显示，改良后腹腔镜肾蒂周围淋巴管结扎术相比传统腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术具有缩短手术时间和卧床时间，促进患者术后康复，同时能够减轻患者术后疼痛等优点。本研究结果显示，观察组患者在手术时间、术中出血量、术后卧床时间及术后住院时间均低于对照组，可能与改良后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术术中仅仅游离肾门周围及肾下极的脂肪囊，未分离肾上极脂肪囊，保留肾蒂以上的脂肪囊、肾上极等与腹壁、膈肌相连的部分纤维筋膜，保留肾脏支撑结构，对肾脏起到固定作用，避免肾固定术，减少对患者创伤，有利于患者术后恢复和早日下床活动。观察组术后第1、3天VAS评分低于对照组，可能与改良后腹腔肾蒂淋巴管结扎术不要进行肾固定术，减少对腰大肌的损伤，减少患者术后疼痛，这与佘先等[14]研究报道一致。本研究发现，两组血红蛋白、血清白蛋白在治疗前后无显著变化，而肾小球滤过率较治疗前显著降低，提示改良后腹腔肾蒂淋巴管结扎术对肾脏损伤较小。

通过改良后腹腔肾蒂淋巴管结扎术得到体会有：①先自腋后线肋缘下作小切口钝性分离肌肉和腰背筋膜，伸入手指分离腹膜后间隙并建立气腹较经髂嵴上途径简单、快速。②肾周筋膜纵行切开，切口自隔下至肾下极，避免损伤腹侧腹膜，避免气体进入腹腔后缩小操作空间，影响手术视野。③术中游离肾脏采用超声刀紧靠肾脏表面，利用超声刀对粘连组织进行分离，能够减少术后淋巴液渗出及出血。④分离肾脂肪囊时，紧靠肾脏表面，沿肾长轴后外侧分离，通过分离脂肪囊后片自然垂下向腰大肌侧，以便暴露肾蒂。⑤对肾蒂淋巴管分离结扎，首先需要分离肾蒂血管背侧大量疏松结缔组织，过程中采用钛夹钳夹闭，然后分离，其次为肾蒂血管前，然后分离肾动静脉间淋巴管，最后为肾动静脉腹侧淋巴管，使肾蒂血管“骨骼化”，期间避免损伤生殖静脉和肾上腺静脉，对于粗大淋巴管应单独夹闭后离断。⑥保留部分肾脂肪囊和肾周部分纤维筋膜，能够对肾脏起到固定作用，避免术中行肾固定术。⑦通过腹腔镜操作，利用可视放大设备，使肾蒂周围血管周围细小淋巴管清晰可见，便于操作。⑧改良后腹腔肾蒂淋巴管结扎术，腹腔操作空间宽广、操作简便，定位准确，还可以对双侧病变进行处理。

综上所述，相比传统后腹腔肾蒂淋巴管结扎术，改良后腹腔肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿具有手术时间短、创伤小、术后恢复快及对肾脏损伤小等优点，且术后并发症少，考虑到本研究样本数量较少，还需要临床进一步研究探讨。