调强放疗与常规放疗应用于早期左侧乳腺癌保乳术后患者的剂量学及心功能比较

邬 容，任素蓉，李雪松

(四川省绵阳市中心医院肿瘤科，四川 绵阳 621000)

保乳术联合辅助放疗已成为早期乳腺癌标准方案，可使局部复发率从26%降至7%，提高患者远期生存率与生活质量[1]。如何降低心脏照射剂量、减轻放疗所致心肌损伤，是放射治疗过程需要解决的问题[2]。由于乳房特殊的外形结构，常规放疗(conventional radiotherapy，CR)难以保证靶区照射剂量的均匀性。调强放疗(intensity modulated radiation therapy，IMRT)借助三维逆向治疗计划、CT模拟定位、三维重建技术，可实现靶区照射剂量的均匀性，降低危险器官照射剂量，实现手术刀式“精准”治疗的目的[3，4]。本文以剂量学、肌钙蛋白、心功能为切入点，分析调强放疗在早期左侧乳腺癌保乳术后患者中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料2016年4月至2017年3月在我院接受保乳术治疗的早期乳腺癌患者76例，纳入标准：均符合浸润性乳腺癌诊断标准，且经术后病理证实，排除严重心肺功能障碍者，经医院伦理委员会批准，患者或家属均签署知情同意书。年龄32～60岁[(44.831±6.26)岁]；TNM分期：Ⅰ期29例，Ⅱ期47例；病理类型：浸润性导管癌62例，浸润性小叶癌7例，髓样瘤3例，黏液性癌4例；生长部位：外上象限58例，外下象限7例，内上象限6例，内下象限5例。根据病情评估及患者意愿分为调强放疗组36例、常规放疗组40例。两组早期左侧乳腺癌保乳术后放疗患者年龄等比较，差异无统计学意义(P> 0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 治疗方法两组乳腺癌保乳术后患者均接受以含阿霉素为主(吡柔比星40 mg/ m2，或表阿霉素60 mg/m2)的6周期化疗方案。休息2周后行放射治疗。常规放疗组：采用专业乳腺托架固定患者体位，用铅丝标记患侧胸壁皮肤照射范围，确定内、外切野角度(前界超出乳腺轮廓1～2 cm，后界照射肺组织厚度2～3 cm)，根据乳腺外型选择楔形滤过板，能量选择6 MVX线，处方剂量50 Gy/25次，5次/周。瘤床加量选择8～10 MeV电子线，处方剂量60 Gy/30次，10 Gy/5次。调强放疗组：患者仰卧位固定于乳腺托架上，铅丝标记乳腺范围。CT模拟定位扫描，范围包括甲状软骨上缘至肝脏下缘，扫描后将模拟CT图像传入三维治疗计划系统(TPS)。勾画临床靶体积(clinical target volumn，CTV)、计划靶体积(planning target volumn，PTV)、危及器官(organs at risk，OAR)。处方剂量：50 Gy/25次，5次/周；瘤床推量：10 Gy/5次，5次/周。PTV：最小剂量≥95%处方剂量，最大剂量<110%处方剂量；心脏：V10<20%，V20<15%，V30<15%；患侧肺：V20<20%；心脏：V40<20%。

1.3 观察指标包括计划靶区与危险器官剂量学指标、肌钙蛋白含量、心功能指标。剂量学指标包括平均剂量(Dmean)、均匀性指数(homogeneity index，HI)、适应性指数(conformity index，CI)；肌钙蛋白检测采用酶联免疫吸附法；心功能指标包括左心房收缩末期内径(left atrial end systolic diameter，LADs)、左心室舒张末期内径(left ventricular end diastolic diameter，LVDd)、射血分数(ejection fraction，EF)、短轴缩短率(fraction shortening，FS)，采用超声心动图检测。

1.4 统计学方法数据分析使用SPSS 21.0软件。计量资料用均数标准差表示，采用t检验进行组间比较；计数资料用频数表示，采用卡方检验或秩和检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组计划靶区剂量学比较调强放疗组计划靶区V100%、V105%、V110%、HI、CI低于常规放疗组，差异有统计学意义(P< 0.05)。见表2。

表2 计划靶区剂量学比较

2.2 两组危险器官剂量学比较调强放疗危险器官Dmean、患侧肺V20%、心脏V40%低于常规放疗组，差异有统计学意义(P< 0.05)，见表3。

表3 危险器官剂量学比较

2.3 两组肌钙蛋白含量比较放疗前，两组肌钙蛋白比较，差异无统计学意义(P> 0.05)；放疗后，两组肌钙蛋白升高(P< 0.01)，调强放疗组肌钙蛋白低于常规放疗组(P< 0.01)，见表4。

2.4 两组心脏收缩舒张功能比较放疗前，两组LADs、LVDd、EF、FS比较，差异无统计学意义(P> 0.05)；放疗后，两组LADs、LVDd、EF、FS低于同组放疗前(P< 0.05)，调强放疗组LADs、LVDd、EF、FS高于对照组(P< 0.05)。见表5。

表4 肌钙蛋白含量比较 (ng/ml)

表5 心脏收缩舒张功能比较

a与放疗前比较，P< 0.05。

3 讨论

放射治疗作为乳腺癌保乳手术的重要组成部分，能够有效降低局部复发率，提高术后远期生存率。由于乳房特殊的外形结构，不同部位宽度不同，导致各照射源皮距存在差异，CR很难保证靶区内剂量的均匀性，应用标准的切线野放疗技术会一定程度增大靶区周围正常组织与重要器官的照射剂量[5]。特别是在使用含有心脏毒性的放化疗药物时，不可避免地会诱发心肌损害的风险[6，7]，有文献报道常规放疗时，乳腺癌术后患者罹患致命心肌梗塞风险增加1.17倍，术后15年非乳腺癌致死率上升超过30%[8]。

IMRT作为三维适形放疗的高级阶段，能够根据肿瘤组织与周围正常组织解剖结构的关系，调节辐射野内剂量强度，以保证靶区剂量的均匀性，减少周围危险器官的照射剂量[9，10]。IMRT非常适用于解剖结构相对复杂的乳腺癌患者，在保证放疗剂量均匀分布的同时，能够整体调强胸壁与锁骨上区照射剂量，减少心、肺实际照射剂量[11，12]。孙岩等[13]通过对12篇包括229名乳腺癌保乳术后患者放射治疗的Meta分析报道，调强放疗能够明显下调靶区均匀性指数，降低肺(V20、V30)、心脏(V30、V40)照射体积。本文研究中，调强放疗计划靶区V100%、V105%、V110%、HI、以及患侧肺(Dmean、V20%)对侧肺(Dmean)、心脏(Dmean、V40%)明显低于常规放疗，CI明显高于常规放疗，与上述文献报道基本相似。

心肌钙蛋白为心脏特异性抗原，在诊断放射性心肌损伤的灵敏度、特异度分别为96%、100%[14]。相关研究表明，接受蒽环类药物治疗患者血清肌钙蛋白含量与阿霉素累计剂量呈明显正相关性。非乳腺癌死亡发生率增加其中一个重要原因在于放疗诱发冠状动脉缺血性心脏病，而冠状动脉缺血性心脏病发生与器官照射容积存在明显的量效关系[15，16]。IMRT在限制心肺照射体积与剂量的同时，也有利于抑制肌钙蛋白含量的升高，保护心脏功能[17]。本文研究中，调强放疗组肌钙蛋白明显低于常规放疗组，LADs、LVDd、EF、FS明显高于常规放疗组，孙浩[18]将IMRT应用于40例乳腺癌保乳术后患者(肌钙蛋白比较)、杨海明等[19]将IMRT应用于50例胸部肿瘤患者(动态心电图改变)，也支持本文观点。

本研究表明，IMRT应用于早期左侧乳腺癌保乳术后患者中，有助于保证计划靶区照射剂量的均匀性与适应性，减少心肺正常组织照射体积与照射剂量，抑制心脏功能受损程度。本文局限性在于尚缺乏照射剂量与肌钙蛋白、心功能相关性分析，需要后续研究中进一步完善。