经尿道前列腺激光汽化电切术后发生尿失禁危险因素分析及应对措施

李素琼，刘翔宇，肖 川，赖雪莲，杨雪梅，廖 群

(攀钢集团总医院泌尿外科，四川 攀枝花 617000)

良性前列腺增生(BPH)是诱发中老年男性泌尿系统梗阻的主要病因，由于其具有高癌变风险，需尽早通过外科手术治疗，控制疾病进展[1]。经尿道前列腺激光汽化电切术(TULP)等微创手术的开展及临床经验的积累，使得BPH患者术中出血、术后创伤、并发症发生率均得到有效控制，且患者术后恢复较快[2]。然而与此同时其可能出现的并发症越来越多，相比于术后感染、膀胱痉挛等并发症而言，尿失禁(UI)对患者生理及心理造成的影响更严重[3，4]。现回顾性分析在本院接受TULP手术治疗的BPH患者的临床资料，对TULP后发生UI的危险因素进行探究，为TULP术后UI的临床防治及应对提供科学依据，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2016年1月至2018年12月在我院行TULP治疗的110例BPH患者，年龄62～89岁[(76.56±5.20)岁]。纳入标准：①术前结合临床病史、临床表现及尿动力学检查等确诊BPH；②具备相关手术指征，手术成功，临床资料完整。排除标准：①经直肠B超引导下穿刺活检排除前列腺癌；②术前合并尿路感染、尿道狭窄、膀胱结石或神经源性膀胱病史；③合并肝肾功能障碍或精神疾病；④合并其他恶性肿瘤。

1.2 方法根据术后是否发生UI分为UI组与非UI组。UI诊断标准[5]：在咳嗽、大小便、喷嚏及运动等腹压增高时，有尿液不自觉从尿道口漏出。根据患者临床症状评估其严重程度：仅在咳嗽、大小便、喷嚏及运动等腹压增高时偶然出现，一般活动及夜间睡眠时无尿失禁为轻度；腹压增高及体位改变时可频繁出现尿失禁，需佩戴尿垫为中度；任何活动时均会出现频繁尿失禁，需佩戴尿垫为重度。

1.3 观察指标收集患者的各项临床资料，包括：①一般资料，如年龄、体质量指数(BMI)、是否吸烟、合并糖尿病、高血压、抗凝药物史等；②入院诊断情况，如前列腺体积、国际前列腺症状评分(IPSS)、前列腺特异抗原(PSA)、最大尿流率(Qmax)等；③手术情况，如术前留置导尿管、术前盆底肌训练、手术时间、术中失血量、切除前列腺组织质量等；④术后护理及恢复情况，如每日排尿次数、夜尿次数、残余尿量、膀胱冲洗液温度、留置导尿管时间、导尿管气囊注水量、导尿管堵塞、术后便秘、发生其他并发症等。

1.4 统计学方法应用SPSS 19.0软件分析数据。计数资料比较采用χ2检验；计量资料比较采用t检验；多因素分析采用Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 UI发生情况110例BPH患者TULP术后24例发生UI，发生率为21.82%，其中轻度15例(13.64%)，中度7例(6.36%)，重度2例(1.82%)。

2.2 TULP术后发生UI的单因素分析UI组和非UI组BMI、吸烟、高血压、抗凝药物史、IPSS评分、PSA、Qmax、术前留置导尿管、术中失血量、切除前列腺组织质量、每日排尿次数、夜尿次数、残余尿量、留置导尿管时间、发生其他并发症比较，差异无统计学意义(P> 0.05)；UI组和非UI组年龄、糖尿病、前列腺体积、术前盆底肌训练、手术时间、膀胱冲洗液温度、导尿管气囊注水量、导尿管堵塞、术后便秘比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 TULP后发生UI的单因素分析

2.3 TULP后发生UI的多因素分析Logistic回归分析显示，年龄、糖尿病、前列腺体积、手术时间、膀胱冲洗液温度、导尿管气囊注水量、导尿管堵塞、术后便秘是TULP后发生UI的独立危险因素，术前盆底肌训练是TULP后发生UI的独立保护因素(P<0.05)。见表2。

表2 TULP后发生UI的Logistic回归分析

3 讨论

3.1 危险因素分析尿失禁是BPH患者根治性切除术后常见及严重的并发症，发生率约为30%～40%[6]，其中绝大部分为UI，其发生原因主要为局部炎性水肿、术中操作不当刺激外括约肌和远端尿道平滑肌纤维、盆底肌松弛、增生腺体长期压迫和止血气囊置入前列腺窝内使外括约肌过度伸长、不稳定性膀胱或膀胱顺应性降低等[7]。UI患者多具有很大的心理压力，通常都不敢出门，害怕当众出糗，部分患者甚至会因沮丧、焦虑或压力等心理因素使尿失禁更加严重，影响其睡眠状况，会因此限制日常饮水量，引发肾结石、尿道发炎等其他病症[8]。本研究110例BPH患者TULP术后24例发生UI，UI发生率为21.82%，多为轻中度。

多因素Logistic回归性分析显示：年龄、糖尿病、前列腺体积、手术时间、膀胱冲洗液温度、导尿管气囊注水量、导尿管堵塞、术后便秘是TULP后发生UI的独立危险因素，分析原因：年龄较大的患者括约肌组织较为脆弱和松散，存在不稳定性膀胱或膀胱顺应性降低的可能性越大，不易耐受手术刺激[9]；目前虽然已有研究证实糖尿病与尿失禁的发生有关[10]，但其影响机制尚不明确，自主神经病变影响膀胱神经支配及膀胱逼尿肌功能这一机制临床接受度最高[11]；前列腺体积越大括约肌受压程度及松散程度越严重，腺体切除后括约肌多无法在短时间内恢复正常长度，且前列腺体积与手术时间密切相关，手术时间延长可增加镜鞘摆动牵拉、挤压尿道括约肌的操作时间，导致括约肌功能暂时性损伤；术后常规膀胱冲洗是为了及时将手术创面出血稀释冲出，防止其形成血凝块堵塞导管而致引流不畅，冲洗液及尿液留存于膀胱内，使膀胱充盈，升高内压，导致膀胱出口梗阻，诱发尿失禁，已有研究证实导尿管堵塞是BPH患者术后并发症发生的重要危险因素；而膀胱冲洗液温度过低可降低患者膀胱局部体温，温度低于34 ℃可导致机体血小板凝血功能紊乱，增加出血风险，血凝块刺激又可导致导管堵塞；气囊导尿管是临床常用的导尿管，但膀胱颈、后尿道及膀胱三角区等部位交感神经分布丰富，若导尿管气囊注水量过多持续压迫、刺激该处交感神经可导致膀胱痉挛、尿管堵塞，诱发尿失禁；直肠内粪便堆积可压迫前列腺窝，刺激感觉神经及交感神经兴奋，造成膀胱痉挛，诱发尿失禁。

盆底肌训练是UI的保守治疗方法，其有效性已得到临床证实，但术前进行盆底肌训练是否会降低TULP后发生UI的风险或减轻其严重程度还存在一定争议，本研究多因素Logistic回归性分析显示术前盆底肌训练是TULP后发生UI的独立保护因素，笔者分析可能是因为术前帮助患者更快掌握盆底肌训练的基本要求，在不收缩下肢、腹部、臀部肌肉的情况下自主收缩耻骨、尾骨周围肌肉及肝门括约肌，并于术后尽快进行行为治疗，尽量收紧提起肌肉，可帮助尿控恢复，防止尿失禁的发生，潘宝环等[12]研究对BPH患者术前进行盆底肌功能训练发现其可明显改善术后尿失禁状况，减少其发生及持续时间，具有积极的预防作用。

3.2 预防措施术前准确鉴别诊断、合理选择手术适应证、充分术前准备、精心细致的手术操作及恰当及时的术后处理对预防TULP后UI具有较好的预防效果，笔者结合相关文献及临床经验总结如下：①术前完善相关检查，术前2周停用阿司匹林等抗凝活血药物减少术中出血，术前指导患者进行盆底肌训练，并充分治疗糖尿病等基础疾病；②术者充分了解和利用激光汽化操作的特性，明确精阜、尿道外括约肌与增生前列腺的解剖结构关系，术中谨慎操作，减少对尿道外括约肌的损伤，尽量缩短手术时间；③术后早期采用温度适宜(34～37 ℃)的冲洗液持续冲洗，防止导管堵塞，减少膀胱痉挛的发生，另外导尿管气囊注水量保证可持续止血即可，无需过多；④术后及时拔除尿管，锻炼自主排尿，降低继发感染风险。

3.3 应对措施①予以盐酸坦索罗辛、琥珀酸索利那新片配合洛索洛芬钠分散片缓解症状。②指导患者进行盆底肌训练强化骨盆底肌肉力量，帮助收缩尿道，增加尿道筋膜张力及后尿道关闭能力，使尿道压高于膀胱压而起到成功控尿的作用；另外盆底肌训练还可促进局部血液循环，减少局部炎性水肿，且盆底肌训练不受时间、地点限制，操作方便、易行；③指导患者以日记的形式记录每日饮水量及排尿情况，掌握其排尿规律，定期排尿，并逐渐延长排尿间隔时间，慢慢增加膀胱容量，减少排尿次数；④借助特定的电子仪器帮助患者将其不能直接感知的生物信号转化为能通过视觉或听觉直接感受的信号，建立相应的反应，从而锻炼盆底肌肉群。⑤由于UI会对患者心理造成极大程度的打击，出现紧张、焦虑、自卑等负性心理，且以上多数措施都是建立在患者良好的配合基础上，及时给予针对性心理护理干预至关重要，医护人员选择合适时机告知患者尿失禁发生原因、改善症状的护理方法及自我护理技巧，帮助患者正确认识疾病，并可选择尿失禁恢复较好的案例帮助维护患者自尊，有条件者可进行同伴交流，缓解患者负性心理，提高其治疗依从性。

总之，UI是BPH患者TULP术后的常见并发症，因引起临床重点关注，充分术前评估，对合并上述危险因素的患者重点干预，术后积极预防，并通过药物、理疗、功能锻炼等方式综合治疗，帮助患者尽快恢复尿控功能。