成都市青羊区双向转诊现状分析

王 臣，田 峰，王浪丽，严 可，王新月

(1.成都信息工程大学统计学院，四川 成都 610103；2.四川省医学科学院.四川省人民医院，四川 成都 610072)

“十三五”时期是中国全面建成小康社会的决胜阶段，也是建立健全基本医疗卫生制度、推进健康中国建设的关键时期。当前，人民生活水平不断提高，健康需求日益增长，但中国卫生资源总量不足、结构不合理等问题仍比较突出，维护和促进人民健康的制度体系仍需不断完善。党的十九大报告中也指出，要继续深化医药卫生体制改革，而分级诊疗是优化就医秩序、推进医疗卫生服务供给侧结构性改革的重要举措，与改革成效密切相关。2015年9月国务院办公厅提出建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的模式。截止到2017年1月，我国88.1%城市都开展了分级诊疗的试点。在这一双向转诊迅速发展的背景下，了解双向转诊实际发展现状如何，具有现实意义。需要对从双向转诊参与的两大主体入手[1]，对医患双方对双向转诊的了解程度、支持程度、参与情况和具体落实情况展开分析和了解。从而使得医院在医疗行医过程中以医院患者为中心，建立起以患者为服务中心的工作宗旨[2]，增强医务人员的职业道德观念，推进双向转诊健康发展。本文通过调查问卷的形式对双向转诊这一问题展开调查研究，现将研究过程及结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象调查时间为2018年3月15日至2018年4月20日，调查地点确定为成都市青羊区，以成都市青羊区12个社区卫生服务中心、45个医院的医护人员及75个社区的居民为总体调查对象。通过R软件进行抽样，最终确定成都市青羊区11个医院、12个社区卫生服务中心的医护人员及12个社区的居民为抽样调查对象。本研究最终确定医护人员和社区居民的抽样样本量分别为630、720。保证了在95%的置信度下，医护人员和社区居民的抽误差控制在0.16 %以内，远小于5%的抽样误差，样本估计总体的可靠性大。

1.2 研究方法本研究采用调查问卷法，调查问卷分为医护人员卷和社区居民卷。调查的一般内容包括受访问医护人员、社区居民性别、年龄、文化水平等基本信息。居民就医倾向、双向转诊了解情况、参与情况，医院方面双向转诊相关落实情况以及医患双方对于双向转诊的满意度。本研究问卷是在文献分析、与医院及社区卫生服务中心医护人员、患者、医院管理者、双向转诊负责人的深度探讨基础上，多次审慎检视并反复修改才得以确立。对于医护人员，直接根据各医院医护人员名录框，直接找到抽取的医护人员进行面访调查；对于社区居民问卷调查，则采用直接在社区进行拦截式问卷调查的方式。

1.3 统计学方法应用统计学软件SPSS 24.0进行数据处理。计数资料以百分率(%)表示，组间比较采用卡方检验；计量资料均数±标准差表示，比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 受访者基本情况

2.1.2受访医护人员的基本情况 参与调查的医院医护人员297例(48.9%)，社区卫生服务中心医护人员311例(51.1%)；职称方面，无职称68例(11.18%)，初级264例(43.42%)，中级174例(28.2%)，副高级85例(14%)，正高级17例(2.8%)；所在科室方面，内科116例(19.1%)，外科107例(17.6%)，妇产科99例(16.3%)，儿科102例(16.8%)，医科技88例(14.5%)，行政部门50例(8.2%)，其他46例(7.6%)。

2.1.2受访居民的基本情况 参与调查居民中，男371例(52.8%)、女332例(47.2%)；家庭收入3万元以下192例(27.3%)，3～8万元288例(41%)，8～15万元157例(22.3%)，15万元以上55例(9.4%)；文化水平小学及以下74例(10.5%)，初中106例(15.1%)，高中169例(24%)，大专114例(16.2%)，本科193例(27.5%)，研究生及以上47例(6.7%)；医疗费用负担方式为城镇居民医保227例(32.3%)，城镇职工医保211例(30%)，新型农村合作医疗保险160例(22.8%)，商业医疗保险42例(6%)，其他63例(9%)。

2.2 医院相关落实情况

2.2.1医护人员对双向转诊了解程度 受访医护人员对双向转诊制度、流程有一定了解的有447例，了解率为73.52%，总体了解情况良好。且不同立场医护人员对双向转诊制度、流程了解程度差异有统计学意义(T=5.210，T=4.226，P<0.05)，医院医护人员对双向转诊整体的了解情况更好。

2.2.2双向转诊实施现状 医护人员接触转诊患者310例，未接触过254例，接触率为54.96%。不同立场医护人员在接触双向转诊患者情况方面差异没有统计学意义(P>0.05)。进一步分析发现，70.59%医院和91.44%社区卫生服务中心设有专职机构或指定部门负责双向转诊相关工作，60.29%医院和91.44%社区卫生服务中心医院人员表示所在医院和社区卫生服务中心转诊渠道畅通。144例(91.14%)社区卫生服务中心医护人员在转诊过程中向患者交待了注意事项、同时通知了定点支援医院有关部门；对接诊的急危重症患者、通知急救中心进行转送，同时负责通知定点支援医院有关部门做好接诊工作，并提供上转患者的病历和相关检查资料；127例(80.38%)做好了对上转患者的跟踪服务工作，在患者转出后进行追访。但是做到对支援医院下转的患者及时建立健康档案，纳入健康管理受访者仅有267例(60.13%)。105例(71.92%)医院医护人员都能够做到提前通知受援社区卫生服务中心，并提供下转患者的有关资料和康复治疗注意事项；99例(67.81%)做到了指导受援社区卫生服务中心的后续治疗和康复工作。

2.3 居民就医选择与参与情况

2.3.1居民就医倾向 426例(60.6%)居民首诊医院一般选择省/市/区县级等大型医院，仅对常见病治疗、打针输液这两类情况，居民选择社区卫生服务中心相对较多。高收入、高学历、有城镇职工医保的居民更倾向选择大医院进行就诊，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.3.2受访居民认知情况 310例(44.1%)受访居民对双向转诊有一定的了解，不同家庭年收入、学历、医疗费用负担方式的居民对于双向转诊了解程度差异有统计学意义(P< 0.05)。65.43%受访居民愿意在病情稳定后，下转回社区卫生服务中心进行康复治疗。在不同家庭年收入、学历方面，居民下转意向差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.3.3居民双向转诊参与情况 受访居民接受过双向转诊仅133例(26.76%)，其中向上转诊82例(61.65%)，情况较为普遍。就诊的主要疾病类别分布广泛，其中内分泌代谢类27例(20.3%)、耳鼻咽喉科类22例(16.54%)、呼吸与危重症医学科类25例(18.8)%、消化内科类17例(12.78%)和皮肤科类19例(14.29%)相对较多。仍有17.51%的居民出现过应进行双向转诊而未进行的情况，其主要原因是居民自己觉得转诊较为麻烦、不了解双向转诊。

表1 居民就医选择与参与情况 [n(%)]

2.4 双向转诊满意度情况居民对于双向转诊现状持满意态度232例(46.7%)，医护人员持满意态度229例(40.6%)。与社区卫生服务中心医护人员相比，医院医护人员对于双向转诊满意度更高(t=6.398，P< 0.05)。医患双方对于双向转诊现状持满意度均不高，有较大的提升空间。

3 讨论

在双向转诊探索实践方面，本文通过文献梳理总结发现，我国大部分城市都开展了分级诊疗的试点并已取得初步成效，“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的模式得到良好的开展[3]。实践证明双向转诊对于降低医疗费用，促进医疗资源的合理配置，解决群众“看病贵、看病难”问题，深化医药卫生体制改具有积极作用，值得进一步探索实施。

本文通过问卷调查研究发现：从医院角度出发，双向转诊相关落实情况良好。体现在两方面：一是受访医护人员双向转诊了解情况均较高，二是双向转诊在医院及社区卫生服务中心的实施情况均较好。基于居民主体角度，发现高收入、高学历、有城镇职工医保的居民更倾向选择大医院进行就诊[4]。双向转诊下转意向虽然整体向好，但高收入、高学历居民不愿意下转回社区卫生服务中心。这一方面说明了随着生活水平的提高，人们对于医疗水平有更高的要求和期待。另一方面，也反映出居民的就医观念仍然较落后，有待科学引导和转变[5]。双向转诊相关宣传工作也需要进一步加强。居民的双向转诊参与不高，向下转诊更是寥寥[6]。少部分居民遭遇过应进行双向转诊而未进行的情况，主要原因在于居民自己觉得转诊较为麻烦、不了解双向转诊。考虑到居民有此想法可能是源于对双向转诊相关事项不了解，故如何加强居民对双向转诊的了解会是突破目前困境的关键所在。此外，医护人员和居民对双向转诊现状的满意情况不佳。

为有效推进双向转诊的实施，充分促进双向转诊的作用，建议：引导居民合理就医，积极协调和解决居民与医护人员在双向转诊实施过程中反馈的问题，进一步简化和合理转诊流程[7]，提高居民和医护人员双向转诊满意度，改变社区卫生服务中心现状。加强双向转诊制度的宣传和执行力度[8]，定期对在岗医护人员进行双向转诊方面的继续教育与培训[9]，采取多种综合性措施与途径，将新媒体和医院公益性义诊、医疗咨询、健康讲座等结合起来加大向社区居民宣传双向转诊制度和社区卫生服务中心的力度。构建各级医疗信息系统，建立统一的居民健康方案，形成健康管理信息系统，加强各级医疗机构的HIS系统、LIS系统及社区服务机构的CHS系统等信息系统的建设。建立各级医疗机构医护人员的激励机制、绩效评价机制[10]。双向转诊的实施水平与医护人员的绩效工资考核、晋升考核挂钩，并且在现有对医院双向转诊绩效考核的基础上，进一步对医生的转诊工作制定绩效评定目标及相应的评价机制，将医生的转诊工作数量和质量与其绩效考核评估挂钩，从而提升医生转诊工作的主动性。