腔镜下经胸-乳入路甲状腺癌根治术与传统开放手术治疗cN0期甲状腺乳头状癌的疗效观察

梁福美，王荣东

(1.四川省什邡市人民医院普外科，四川 什邡 618400；2.凉山彝族自治州第二人民医院普外科，四川 西昌 615000)

甲状腺癌(TC)是源于滤泡上皮细胞的分化型癌，为内分泌系统最常见恶性肿瘤，发病率逐年升高，且以年轻女性高发，其中又以甲状腺乳头状癌(PTC)为主[1，2]。传统开放手术会在患者颈部留下明显切口，不仅影响美观，还会导致皮肤触觉功能减退和感觉异常，严重影响患者生活质量[3]。而年轻女性不仅追求治愈疾病，对手术美容效果及微创性的要求更高，因此多种入路的腔镜手术相继诞生[4]。本研究对比腔镜下经胸-乳入路甲状腺癌根治术与传统开放手术治疗cN0期PTC的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2015年1月至2018年12月四川省什邡市人民医院收治的60例cN0期PTC患者。纳入标准：①经病理学确诊cN0期PTC；②初次行甲状腺癌外科手术；③术前甲状腺功能检查正常；④肿瘤直径≤2 cm；⑤患者知情同意。排除标准：①多发癌灶；②既往甲状腺癌家族史；③心肝肾功能障碍；④妊娠、哺乳期女性。按照手术方式分为腔镜组和开放组各30例。腔镜组男8例，女22例；年龄23～65岁[(42.13±4.30)岁]；肿瘤直径(1.26±0.33)cm；肿瘤位于左叶17例、右叶13例。开放组男6例，女24例；年龄22～65岁[(42.58±4.44)岁]；肿瘤直径(1.29±0.40)cm；肿瘤位于左叶19例、右叶11例。两组基线资料比较差异无统计学意义(P> 0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法开放组采用传统开放手术，气管插管全麻，于胸骨上窝2 cm沿颈纹作5 cm长弧形切口，分离浅筋膜和颈阔肌层，纵行切开颈白线，显露甲状腺组织，打开外包膜，处理上极血管，切除肿瘤，术后置引流管，缝合皮下及皮肤。腔镜组采用腔镜下经胸-乳入路甲状腺癌根治术，气管插管全麻，于胸部平乳头水平，向肿物对侧乳沟处作1.2 cm长纵行切口，于双侧乳晕边缘作0.6 cm长纵行切口，在皮下深筋膜注射生理盐水，分离深筋膜层至颈阔肌深面，在中部乳沟切口处注入二氧化碳气体，建立通道，分离胸骨切迹处筋膜至甲状软骨水平，超声刀充分显露甲状腺组织，凝固甲状腺中静脉和上、下极血管，分离甲状腺被膜，切除结节内大部分甲状腺组织，术中行常规冰冻检查，确诊后行腔镜下患侧甲状腺全切、对策甲状腺次全切、峡部切除，并清扫中央区淋巴结，术后置引流管，缝合胸部及乳晕处切口筋膜皮下。

1.3 观察指标[5]①两组手术情况，包括手术时间、术中出血量、切口长度、术后引流量及住院时间。②术后1月评价手术疗效。痊愈：临床症状及体征全部消失；有效：临床症状及体征明显改善：无效：未达痊愈/有效标准或病情加重。总有效=痊愈+有效。③术后1天采用视觉模拟(VAS)评分评价疼痛情况，总分10分，分数越高，疼痛越严重；术后3月采用Vancouver疤痕评定量表(VSS)评分评价瘢痕情况，总分15分，分数越高，瘢痕越严重。④两组术后并发症情况。

1.4 统计学方法应用SPSS 19.0软件处理数据。计数资料比较采用χ2检验；计量资料比较采用t检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况比较腔镜组手术时间长于开放组，术中出血量少于开放组，切口长度小于开放组(P< 0.05)；两组术后引流量及住院时间比较差异无统计学意义(P> 0.05)。见表1。

表1 两组手术情况比较

2.2 疗效比较腔镜组总有效率高于开放组(χ2=4.32，P< 0.05)。见表2。

表2 两组疗效比较 [n(%)]

2.3 VAS评分、VSS评分比较腔镜组 VAS评分、VSS评分低于开放组(P< 0.05)。见表3。

表3 两组VAS评分、VSS评分比较 (分)

2.4 术后并发症比较腔镜组并发症发生率低于对照组(χ2=4.812，P< 0.05)。表4。

表4 两组术后并发症比较

3 讨论

报道显示[6]，PTC发病率逐年增长趋势明显，目前国内发病率为7.7/10万，其中女性数量约为男性的3倍，甲状腺癌是大城市女性中发病率风险最高的癌症之一，已引起临床重视。外科手术是PTC治疗的首选方案，传统开放手术自1646年德国医生Wilhelm首次报道迄今已有370余年的历史，其术式演变多样，到19世纪70年代甲状腺手术成功率有了大幅度的提高，再到20世纪学者们对甲状腺周围解剖结构的认识更加深入，Coller等提出了对喉上神经保护的概念，Page等提出了环甲间隙的概念，这是腔镜手术出现和发展的重要理论基础[7，8]。传统开放手术虽然是治疗甲状腺癌的标准术式，治疗疗效得到认可，但术中需在颈部作较大切口，术后留下的瘢痕明显，年轻女性患者对术后美观度的追求较高，传统手术无法满足，患者接受度不高[9]。

随着腔镜微创技术的发展和成熟，过去许多开放性手术被取代，大大增加了手术选择的机会，为患者提供更多可能。1997年Huscher等完成了世界首例腔镜甲状腺腺叶切除手术，此后该术式在世界各地蓬勃发展，多项报道发现该术式可明显减轻手术创伤，使原本颈部切口转移到较为隐蔽的腋窝、胸前等部位，提高美容效果，患者接受度高[10，11]。现阶段对于良性甲状腺肿瘤的腔镜手术操作技巧已相对成熟，而腔镜术中需要有限空间内完成喉返神经显露，并注意不损伤甲状旁腺，这对临床医生的操作是一项很大的挑战，因而临床对于腔镜下手术治疗甲状腺癌的疗效仍存在一定争议。选择合适的手术入路能在保证术后美观的同时兼顾减轻患者手术损伤，确保患者术后恢复。刘跃武等[12]总结了经锁骨下入路、腋窝入路、胸乳入路、胸骨上窝入路及其他入路等内镜甲状腺手术发现，胸乳入路仅在胸部乳晕区留下极小切口，易被衣物遮盖，术后患者对美容效果的满意度较高，且术中视野清晰可同时处理双侧甲状腺病灶，性价比最高，受到女性患者的大力欢迎。本研究观察腔镜下经胸-乳入路甲状腺癌根治术与传统开放手术治疗cN0期PTC的疗效，结果显示腔镜组虽手术时间长于开放组，但术中出血量少于开放组，切口长度小于开放组，手术总有效率高于开放组，术后1天VAS评分、术后3月VSS评分及术后并发症发生率低于对照组，与李俊生[13]报道基本一致，认为与传统开放手术比较，腔镜下经胸-乳入路甲状腺癌根治术的临床应用价值更高，术后疼痛较低，瘢痕不明显。而在术中出血量及切口长度方面，腔镜组为微创手术，切口较小，术中显露及分离时可清晰观察甲状腺周围血管情况，术中充分止血，从而减少术中出血。在临床疗效方面，腔镜组可更加清晰显示病灶，在腔镜下充分清扫中央区淋巴结。在术后疼痛及美观方面，腔镜组所使用的超声刀可精准切割、充分止血，从而减轻对周围血管、神经的损伤，患者术后疼痛更轻；而腔镜组手术切口隐秘，操作方便，术后瘢痕更轻。在术后并发症方面，腔镜组腔镜具有放大功能，可清晰显示术野组织结构图像，精准分离、切割，从而明显提高手术安全性。

综上所述，与传统开放手术比较，腔镜下经胸-乳入路甲状腺癌根治术治疗cN0期PTC的疗效明显，术中出血少，创伤小，康复后瘢痕隐蔽，美容效果满意，且术后疼痛轻，术后并发症少，手术安全性高，适合临床推广。