降钙素原、白细胞计数、中性粒细胞百分比、超敏C反应蛋白鉴别不同菌属血流感染的应用价值
2019-11-13温晓峥苏惠婷
温晓峥，苏惠婷
(四川省广安市人民医院检验科，四川 广安 638000)
血流感染是许多疾病终末期最常见的并发症。近年来，我国血培养分离细菌的耐药问题日益凸显[1]。抗菌药物经验性用药对于血流感染患者至关重要，选择不合适的抗菌药物会降低患者的生存率[2]，而血流感染病原菌的菌种鉴定是临床医生选择合适抗菌药物治疗的关键[3]。降钙素原(PCT)和C反应蛋白(CRP)不仅是早期感染诊断的重要检测指标，且在不同菌属血流感染中存在差异[4]。本文探讨PCT、超敏C反应蛋白(Hs-CRP)、白细胞计数(WBC)及中性粒细胞百分比(NEU%)在不同菌属来源血流感染鉴别诊断中的运用价值，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料2015年1月至2017年12月我院血培养结果为单一细菌且同时检测血清PCT、WBC、NEU%、Hs-CRP水平的住院患者508例，参照2001年卫生部颁布的《医院感染诊断标准》，细菌性血流感染是指病人出现体温>38.0 ℃或体温<36.0 ℃寒战或低血压等临床表现，血培养1次或多次分离出细菌。纳入标准：①血培养阳性(单一菌株)；②患者同时检测PCT、WBC、NEU%、Hs-CRP；③对于重复送检患者，只统计分析初次分离获得的菌株。排除标准：①恶性肿瘤如甲状腺癌、肺癌等[5]；②粒细胞缺乏症(<0.5 × 109/L)。
1.2 方法血培养方法参照《临床微生物学血培养操作规范》[9]执行，培养使用全自动血培养仪BACT/ACERT3D(法国梅里埃)，鉴定使用全自动细菌鉴定仪VITEK2 Compact(法国梅里埃)。PCT检测采用罗氏自动免疫分析仪Cobas E602(电化学发光法)，WBC、NEU%、Hs-CRP检测采用深圳迈瑞生物提供的全自动血液分析仪BC5390(电阻抗与乳胶免疫比浊法)。
1.3 统计学方法采用SPSS 21.0软件分析数据。数据正态性分析采用单样本Kolmogorov Smirnov检验，非正态分布计量资料采用M(Q1，Q3)描述，组间比较采用Mann-Whitney U非参数秩和检验。建立ROC曲线来确立不同菌属血流感染的最佳临界值。P< 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 不同细菌分组中PCT、CRP、NEU%、Hs-CRP检测水平比较508例细菌中，革兰阳性菌214株，其中葡萄球菌175株，链球菌24株，肠球菌14株，气球菌1株；革兰阴性菌294株，其中肠杆菌科272株，非发酵菌19株，黄杆菌2株，布鲁菌1株，各组PCT、WBC、NEU%、Hs-CRP中位数见表1。PCT在革兰阳性菌/阴性菌、凝固酶阳性/阴性葡萄球菌、葡萄球菌属与链球菌属、肠杆菌科与非发酵菌四组间差异有统计学意义(P< 0.05)；WBC仅在葡萄球菌属低于肠球菌属(P< 0.05)；NEU%在革兰阳性菌/阴性菌、凝固酶阳性/阴性葡萄球菌、葡萄球菌属与肠球菌属三组间差异有统计学意义(P< 0.05)；Hs-CRP仅在革兰阳性菌低于革兰阴性菌(P< 0.05)，见表1。
表1 不同菌属PCT、WBC、NEU%、Hs-CRP检测水平比较
①与革兰阴性菌比较，P< 0.05；②与凝固酶阴性比较，P< 0.05；③与葡萄球菌属比较，P< 0.05；④与非发酵菌比较，P< 0.05
2.2 PCT、WBC、NEU%、Hs-CRP在区分不同菌属来源血流感染最佳临界值①革兰阳性菌VS革兰阴性菌：PCT、NEU%、Hs-CRP最佳临界值为2.28 ng/ml、89.35%、112.49 mg/L，敏感性为65%、59.5%、50.3%，特异性为61.2%、70.0%、62.1%。②凝固酶阳性葡萄球菌VS凝固酶阴性葡萄球菌：PCT、NEU%最佳临界值为0.88 ng/ ml、88.75%，敏感性为89.3%、57.1%，特异性为52.4%、72.1%。③葡萄球菌属vs链球菌属：PCT最佳临界值0.61 ng/ml，敏感性87.5%，特异性41.1%。④葡萄球菌属vs肠球菌属：WBC、NEU%最佳临界值为14.3×109/L、88.75%，敏感性为71.4%、64.3%，特异性为71.3%、67.4%。⑤肠杆菌科vs非发酵菌：PCT最佳临界值5.13 ng/ml，敏感性49.6%、特异性84.2%。图1～图5,见表2。
图1 PCT、NEU%、Hs-CRP区分革兰阳性菌/阴性菌血流感染的ROC曲线
图2 PCT、NEU%区分凝固酶阳性/阴性葡萄球菌血流感染的ROC曲线
图3 PCT区分葡萄球菌属与链球菌属血流感染的ROC曲线
图4 WBC、NEU%区分葡萄球菌属与肠球菌属血流感染的ROC曲线
图5 PCT区分肠杆菌科和非发酵菌血流感染的ROC曲线
指标面积标准误P95%CI阳性菌VS阴性菌 PCT0.660.020.000.61～0.71阳性菌VS阴性菌 NEU%0.660.020.000.61～0.71阳性菌VS阴性菌 Hs-CRP0.550.030.040.50～0.60凝固酶阳性VS凝固酶阴性 PCT0.680.050.000.59～0.76凝固酶阳性VS凝固酶阴性 NEU%0.650.050.010.55～0.76葡萄球菌VS链球菌 PCT0.650.060.020.54～0.77葡萄球菌属VS肠球菌属 WBC0.710.050.010.61～0.82葡萄球菌属VS肠球菌属 NEU%0.670.080.030.51～0.84肠杆菌和非发酵菌 PCT0.640.060.040.53～0.75
3 讨论
本研究结果发现PCT和NEU%在不同菌属来源的血流感染中有差异，WBC仅在葡萄球菌属低于肠球菌属，Hs-CRP仅在革兰阴性菌高于革兰阳性菌。相关研究表明，患者体内发生血流感染时会根据病原菌类型产生不同的免疫应答；革兰阳性/阴性菌会激活不同的Toll样受体信号通路，引发不同的炎症级联反应，从而产生相应的细胞因子刺激PCT的释放[7，8]。非发酵菌引起的血流感染患者PCT低于肠杆菌科，可能是肠杆菌科细菌能刺激机体产生更多细胞因子来诱导PCT的合成[9]。另外血流感染发生时患者体内会产生大量趋化因子和细胞因子，导致患者外周血中性粒细胞计数及比例升高，而NEU%是临床医生最常用的感染指标。值得注意的是，该研究首次发现NEU%水平在革兰阳性菌/阴性菌、凝固酶阳性/阴性葡萄球菌、葡萄球菌属和肠球菌属多组不同菌属血流感染间差异有统计学意义，最佳截断值分别为88.75%、89.35%、88.75%，但该结果应用于临床还需增加样本例数以及相关的机制研究作为支撑。
ROC曲线结果显示PCT区别革兰阳性菌/阴性菌血流感染的曲线下面积0.66，最佳临界值2.28 ng/ml，敏感性65%、特异性61.2%。Leli等发现当PCT临界值为10.8 ng/ml时区分革兰阳性菌/阴性菌敏感性为60%，特异性为82%[10]。同样，于宏伟等发现PCT临界值为1.105 ng/ml时区分革兰阳性菌/阴性菌敏感性为71.5%，特异性为50%[4]。上述研究显示PCT可区分革兰阳性菌/阴性菌感染，但同本研究结果有差异，原因可能与各地区各医院患者的构成以及菌属分布不同等多种因素相关。PCT、NEU%在凝固酶阳性/阴性葡萄球菌间存在差异，最佳临界值分别为0.88 ng/ml、88.75%，临床可根据该数据和血涂片结果对凝固酶阳性/阴性葡萄球菌血流感染进行初步鉴别。
综上所述，PCT、NEU%作为早期感染的重要监测指标，不仅能区分革兰阳性菌/阴性菌血流感染，而且具有鉴别不同菌属血流感染的能力，有助于临床医生选择合适的抗菌药物，降低患者的死亡率。WBC和Hs-CRP在区别不同菌属来源血流感染中意义不大。
