微创经皮肾镜术及腹腔镜下输尿管切开取石术治疗输尿管上段结石临床效果观察

孙 霆，张 章，张琪琳，付 剑

(四川省大邑县人民医院普外二科，四川 成都 611330)

输尿管上段结石为泌尿外科常见疾病，发病率较高，可引起肾梗阻、肾扩张、肾积水等肾脏并发症，严重者可出现肾功能丧失[1]。研究表明，60%～80%的输尿管结石患者可自然排出结石，但当结石位于输尿管中上段或直径>8 mm时排出率较低，需要通过其他干预手段清除结石[2]。临床中主要采用手术治疗输尿管上段结石，传统开放性手术因创伤较大、术后恢复缓慢、术后并发症多等不足逐渐被淘汰，体外冲击碎石(ESWL)、经皮肾镜取石(MPCNL)、输尿管镜碎石(URL)及后腹腔镜输尿管切开取石术(RLU)等成为输尿管结石的主要治疗手段，而针对输尿管中上段结石主要采用MPCNL或RLU治疗[3，4]。本研究比较MPCNL与RLU在输尿管上段结石患者中的治疗效果，为临床治疗选择术式提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2016年10月至2018年10月我院收治的76例输尿管上段结石患者。纳入标准：符合第8版《外科学》[5]输尿管上段结石诊断标准，经超声、膀胱平片、静脉尿路造影、CT检查等显示输尿管上段存在结石；单侧输尿管结石；结石直径>1.0 cm且无肾内结石；年龄>18岁；具有手术指征；此前未行手术治疗输尿管结石；对研究知情同意。排除标准：合并肾肿瘤、肾结核等肾脏疾病；严重肝肾功能不全；存在腹腔手术史或患侧输卵管手术史；有先天性输尿管畸形狭窄；合并先天性心脏病；凝血功能障碍；存在严重全身性感染性疾病。按照随机数字表法分为对照组与观察组各38例，两组基线资料比较差异无统计学意义(P> 0.05)，见表1。

1.2 方法对照组行MPCNL治疗，患者全麻后取截石位，膀胱镜下于患者患侧输尿管内置入F5输尿管导管，患者改健侧卧位注入0.9%氯化钠注射液建立人工肾积液；再取俯卧位，经B超引导下穿刺肾盂中盏或上盏，拔除穿刺针芯，置入斑马导丝，再以筋膜扩张器依次扩张，置入F20撕皮鞘，建立碎石通道，经通道置入肾镜，经皮肾镜直视下找到输尿管上段结石，以钬激光击碎结石并经撕皮鞘以液体灌注冲出结石碎粒；碎石取出完留置D-J管与肾造瘘管并夹闭。观察组行RLUL治疗，患者全麻后取健侧卧位，腰桥托高，常规消毒铺巾，于腋中线髂前上棘约1 cm斜行小切口长约1 cm，以分离钳逐层分离进入腹膜后间隙，放置12 mm Trocar，以腹腔镜镜体经Trocar将腹膜、脂肪推向前内侧后取出腹腔镜镜体，置入自制气囊，然后取出Trocar，自制气囊充气500～600 ml，留置约30 s后放气拔除气囊，建立腹膜后间隙及气腹，重新置入Trocar及腹腔镜，腹腔镜监视下于腋前线12肋缘下和腋后线12肋缘下穿刺置入10 mm与5 mmTrocar，打开肾周筋膜，经腹膜后间隙沿腰大肌找到输尿管上段结石后以电刀于结石近心端扩张处纵行切开输尿管壁，取出结石，常规留置双J管，以可吸收4-0线缝合输尿管切口，留置引流管。术后处理：两组术后均行常规抗感染、止血、支持等治疗；对照组术后3 d复查超声、腹部平片，显示无残余结石者检查4～5 d后拔除肾造瘘管，仍残余结石者根据患者实际情况再行手术；观察组术后3～5 d根据引流量情况拔除引流管，术后4周经膀胱镜拔除双J管，出院前复查腹部平片确定有残余结石。

1.3 观察指标①手术情况：记录手术时间、术中出血量、单次清石率、下床活动时间、住院时间；②并发症情况：记录围手术期出现的并发症；③术后早期应激指标：术前、术后1 d采集患者血液检测皮质醇(Cor)、C反应蛋白(CRP)及白细胞计数(WBC)水平；④肾功能指标：术前、术后1 d采集患者血液检测血尿氮素(BUN)、血肌酐(SCr)、胱抑C(CysC)及水脂质运载蛋白(NAGL)水平。

1.4 统计学方法采用SPSS 19.0统计学软件分析数据。计量资料比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况比较观察组手术时间长于对照组，术中出血量少于对照组，下床活动时间与术后住院时间短于对照组(P< 0.05)，两组单次清石率比较差异无统计学意义(P> 0.05)，见表2。

表2 两组手术情况比较

2.2 两组并发症情况比较观察组并发症发生率低于对照组(χ2=6.176，P< 0.05)，见表3。

2.3 两组术后早期应激指标比较术后1 d，两组Cor、CRP及WBC水平较术前升高，而观察组均低于对照组(P< 0.05)，见表4。

表3 两组并发症情况比较 [n(%)]

表4 两组术后早期应激指标比较

*与术前比较，P< 0.05

2.4 两组肾功能指标比较术后1 d，两组BUN、Scr、CysC及NGAL水平较术前升高(P< 0.05)，且观察组均低于对照组(P< 0.05)，见表5。

*与术前比较，P< 0.05

3 讨论

因输尿管较狭长、细小，输尿管上段出现结石后极易因堵塞而出现绞痛、肾积水、血尿等症状，患者疼痛主要呈绞痛性，且疼痛可放射至同侧下腹部、睾丸或阴唇；血尿症状则较轻，多数为镜下血尿，但疼痛发作后可加重血尿，出现肉眼血尿，若患者未得到及时治疗可继发上皮损伤、尿路感染、尿路梗阻等，损伤机体肾功能[6]。输尿管结石的治疗原则是尽可能彻底清除结石，恢复尿液引流通畅性，同时控制尿路感染、保护肾功能[7]。目前ESWL为输尿管结石的首选治疗手段，但针对结石直径>1.0 mm、质地较硬、结石息肉包裹等情况的患者其应用受限，而MPCNL、RLU在治疗输尿管上段结石均具有其明显优势，是成熟的微创治疗手段，手术创伤较小，在临床中应用广泛，但临床实际治疗中术式如何选择，尚无统一定论，故分析MPCNL与RLU治疗输尿管上段结石的疗效差异具有重要临床价值[8，9]。本研究针对输尿管上段结石比较MPCNL与RLU的疗效差异，发现RLU相较于MPCNL更有利于患者术后康复，可减少并发症、术后早期应激及肾功能损伤。

MPCNL治疗输尿管上段结石时通过建立微创经皮通道、利用结石上方输尿管扩张的病理特征清除结石，结石清除率较高，创伤相对较少，理论上可避开URL治疗时面临的不利因素处理绝大部分的输尿管上段结石，针对存在同侧肾结石的输尿管上段结石患者还可同时处理肾结石[10]。但该术式也存在不足，其需建立经皮肾通道并扩张通道，存在出血风险，可导致肾实质撕裂、肾集合系统穿孔、周围组织损伤等并发症，且术中持续以生理盐水冲洗可引起术中大出血、感染性休克[11]。而另一术式RLU治疗时建立后腹腔通道，对腹腔干扰较小，创伤较小，可一次性完整取出结石，取石效率高，患者术后恢复快，但手术步骤繁琐，需进行游离、切开、缝合等手术步骤，手术时间较长，对手术医师手术操作的熟练度要求较高[12]。本研究结果显示，相较于对照组，观察组手术时间更长，但术中出血量更少，下床活动时间与术后住院时间更短，并发症发生率更低，术后肾功能指标水平更低，提示行RLU治疗输尿管上段结石相较于行MPCNL虽手术时间更长，但患者并发症发生率低、术后康复快。林立国等[13]比较MPCNL与RLU治疗输尿管上段结石的研究指出，RLU虽手术时间较长，但手术创伤更少，患者术后恢复快，并发症发生率低，与本研究结果一致。此外，手术过程中身体组织会受到手术器械的损伤，引起神经分泌代谢变化，产生生理应激反应，因此应激反应指标能够间接反应身体受到的创伤情况，Cor、CRP及WBC均为机体应激反应过程及机体受创过程中的灵敏指标，可反映手术创伤程度[14]。而除输尿管上段结石本身可引起肾脏损伤外，手术过程中的应激反应可增加血中儿茶酚胺的分泌，促进肾血管收缩，影响肾部血液循环，导致深部组织缺血、缺氧性损伤，BUN、Scr、CysC及NGAL均为肾损伤标志物，可有效判断肾损伤情况[15]。本研究中，观察组术后早期应激指标水平与肾功能指标水平均明显低于对照组，表明在输尿管上段结石治疗中RLU较MPCNL的手术创伤更小，肾功能损伤更轻。

虽然RLU在输尿管上段结石治疗中优势更为明显，但为简化手术操作步骤，缩短手术时间，减少不必要的手术损伤，可优化结石定位与置管方法：在行手术治疗过程中注意术前根据患者影像学资料大致定位结石，术中沿腰大肌、肾下级找到输尿管与结石，提高结石定位准确率；术中留置双J管则可根据结石位置到肾盂的长度对应在双J管上缝制标记牵引线，将双J管放入长的中空金属杆内经trocar靠近输尿管切口，然后将双J管推向膀胱置入输尿管后以分离钳将其另一端置入近端输尿管，再提起标记线向上牵拉至输尿管切口处的缝扎位置。

综上所述，MPCNL与RLU治疗输尿管上段结石清石效果明显，RLU术式较MPCNL术式对患者造成的手术创伤更小，并发症发生率低，对患者应激反应与肾功能影响较小，利于患者术后恢复；具体选择何种手术方式，需要结合术者本身对哪一种手术方式更为擅长。