脑卒中患者社区康复的疗效观察

周 璇，牛 瑶，杜 青，，，宋琰萍，杨晓颜，宋圆圆，张 桢

(1.上海交通大学医学院附属新华医院康复医学科，上海 200092；2.上海体育学院运动科学学院，上海 200438；3.上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院康复医学科，上海 202150)

脑卒中是一组由不同病因引起的急性脑血管循环障碍性疾病的总称，因起病急骤，位列死亡病因的第2位，幸存者中约l/3的患者长期伴随不同程度的功能障碍[1]。循证医学证实，脑卒中康复能够有效促进患者的功能恢复[2，3]，减少致残和提高预后生活质量[4]。1978年，WHO首次提出社区康复的概念。研究显示，脑卒中社区康复可以提高患者日常生活能力，改善生存质量，且患者满意度高[5]。但目前我国社区康复开展仍不够理想，社区康复对脑卒中患者身体水平、个体水平和社会水平功能的影响尚不明确。《国际功能、残疾和健康分类》(International Classification of Functioning，Disability and Health，ICF)从患者的身体健康状态、个体活动和个体在社会功能上构建一个统一的、标准化的术语系统和理论框架。国际脑卒中ICF简要核心组合已被国际所公认，但其在脑卒中患者社区康复疗效评价中的应用较少。本研究拟采用国际脑卒中ICF简要核心组合评定脑卒中患者功能、活动、参与水平障碍，验证社区康复对脑卒中患者的有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料2016年1～12月从上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院选取46例恢复中后期脑卒中患者。入组标准：诊断符合1995年全国脑血管病学术会议制定的脑卒中诊断标准，并经CT或MRI证实为脑梗死或脑出血；初次脑卒中；年龄≥18岁；病程≥1个月。排除标准：病程>6个月；近3个月有手术或外伤未痊愈者；严重心肺并发症者；严重认知障碍和失语者。根据患者的治疗选择分为治疗组44例和对照组12例。对照组中男7例，女5例；年龄51～87岁[(71.9±10.8)岁]。治疗组中男20例，女14例；年龄47～91岁[(69.5±9.7)岁]。对照组中有1例糖尿病、1例高血压病，治疗组中有2例糖尿病、2例高血压病，两组性别构成比、年龄差异无统计学意义(P> 0.05)，具有可比性。所有研究对象均签署知情同意书。

1.2 治疗方法对照组只进行随访观察，治疗组进行社区康复治疗。由上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院康复医学科康复医师和治疗师对社区卫生服务中心的全科医师、康复治疗师及相关护理人员、患者及家属进行统一培训。社区康复治疗包括主/被动关节活动训练、Bobath技术治疗、平衡功能训练、作业治疗、日常生活能力训练、手功能训练、理疗等。治疗组患者每天接受3 h治疗，每周2 d，共6个月。同时为治疗组患者提供家庭康复指导，要求患者每天进行家庭康复训练，每天1 h。

1.3 评定方法所有患者均由同一名康复医师进行治疗前与治疗后的康复评定，该康复医师不了解患者的分组情况。采用国际脑卒中ICF简要核心组合评定脑卒中患者进行治疗前、治疗后6个月的评定。国际脑卒中ICF简要核心组合包括身体功能、身体结构、活动和参与及环境因素4个类目。其中身体功能有4个二级类目，分别是b110意识功能、b114定向功能、b167语言精神功能、b730肌肉力量功能；身体结构有1个二级类目，为s110脑的结构；活动和参与有4个二级类目，分别为d330说、d450步行、d530如厕、d550吃；环境因素有1个二级类目，是e310直系亲属家庭。每个类目通过ICF的限定值描述问题的程度。身体功能、身体结构、活动和参类目中，0代表没有损伤，1代表轻度损伤，2代表中度损伤，3代表重度损伤，4代表完全损伤，8代表“未指定”，表示没有充分的信息确定损伤的严重性，9代表“不适用”，表示此类目不适用于该患者。环境因素类目中，0代表无障碍因素，1代表轻度障碍因素，2代表中度障碍因素，3代表重度障碍因素，4代表完全障碍因素，+0代表无有利因素，+1代表轻度有利因素，+2代表中度有利因素，+3代表充分有利因素，+4代表完全有利因素，8代表“未指定”，9代表“不适用”。活动和参与类目中的4个二级类目均同时评定活动表现和活动能力。

1.4 统计学方法所有数据均采用STATA 13.1版软件包进行处理，计量资料用均数±标准差表示，采用Mann-Whitney检验；计数资料采用χ2检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗前，两组身体功能类目、身体结构类目、活动和参与类目中的说、吃类目得分差异无统计学意义(P>0.05)，但对照组行走、入厕、直系亲属家庭类目得分较治疗组低，差异有统计学意义(P< 0.05)。6个月后，两组身体功能、活动和参与、环境因素类目得分差异无统计学意义(P> 0.05)。对照组随访6个月后仅大脑结构、入厕类目得分较治疗前降低，差异有统计学意义(P< 0.05)。治疗组治疗6个月后肌肉力量功能、行走、入厕、吃、直系亲属家庭类目得分较治疗前降低，且大脑结构类目得分高于对照组，差异有统计学意义(P< 0.05)。治疗6个月后，治疗组身体结构类目得分与治疗前比较、对照组身体功能、环境因素类目得分与治疗前比较，差异均无统计学意义(P> 0.05)。见表1。

表1 两组脑卒中ICF量表评定结果比较 (分)

*与同组治疗前比较，P< 0.05；#与对照组比较，P< 0.05

3 讨论

目前脑卒中的死亡率较前减少，但常遗留各种后遗症，给个人造成痛苦，给家庭和社会造成沉重的负担，脑卒中患者运动训练等康复需求高[6]。随着人们对康复理念的不断更新，社区康复也越来越被重视。因此，对于脑卒中患者来说，不仅仅关注其急性期的抢救治疗，同时也需要关注脑卒中恢复期的社区康复，患者适应家庭和社会的能力、生活质量的改善等。

ICF使用的“生物-心理-社会”的模式是目前最合理的医学理念之一[7]。ICF模式以患者为中心，从个人因素、环境因素、心理因素、社会参与等多方面角度分析患者，运用整合的康复策略实现患者功能最大化，以ICF模式为中心，指导康复治疗是整个康复临床实践的趋势。2001年，WHO在世界卫生大会正式提出了ICF，目前已有多种临床疾病建立了各自特定的ICF核心组合。国际上已经确立了脑卒中核心要素，包括简明ICF核心要素和综合ICF核心要素[8]。国际脑卒中ICF简要核心组合具有可接受的信度和效度[9]，而且条目较少，可行性更佳，是对脑卒中患者进行综合评定简单易行的工具。

社区康复治疗是脑卒中患者常见的治疗方法，积极的社区康复可提高患者对脑卒中疾病相关知识的知晓率，提高其遵医行为，降低脑卒中复发率，提高患者日常生活自理能力，降低患者的抑郁心理，提高患者满意度[10]。在ICF的模式下指导康复训练已得到广泛应用[11，12]，但运用ICF脑卒中核心要素量表评价社区康复治疗效果的研究较少。

本研究发现，对照组治疗前行走、入厕、直系亲属家庭类目得分较治疗组低。经过社区康复治疗6个月后，治疗组行走、入厕、直系亲属家庭类目得分降低，与对照组得分差异无统计学意义，对照组仅大脑结构类目得分较治疗组低。这表明经过社区康复治疗后脑卒中患者的个体水平和社会水平功能得到提升。本研究还发现，社区康复治疗6个月后脑卒中患者身体功能类目中的肌肉力量功能类目得分较治疗前降低，活动和参与类目中的行走、入厕、吃类目得分较治疗前降低，环境因素类目中的直系亲属家庭类目得分较治疗前降低，也说明经过社区康复治疗后脑卒中患者的身体水平、个体水平和社会水平功能得到提升，而对照组脑卒中患者仅身体结构类目中的大脑结构类目、活动和参与类目中的入厕类目得分较治疗前降低。由此证明社区康复可以有效改善脑卒中患者的身体功能、活动和参与、环境因素障碍。本研究的结果与邱卓英等人的研究结果相似。邱卓英等[13]采用ICF脑卒中核心分类量表(综合版)对93例亚急性期脑卒中患者进行康复治疗效果的评定，结果显示，亚急性期康复的主要效果体现在身体功能和活动与参与部分。孙瑜等[14]研究发现，三甲医院联合基层医院对恢复期脑卒中患者干预治疗可明显改善患者Fugl-Meyer评分和Barthel指数，效果优于出院后自行管理及训练的患者。脑卒中患者发病后6个月是康复治疗的关键期，需在此阶段开展积极、有效的康复治疗。本研究结果显示，在脑卒中患者发病后6个月内开始社区康复治疗，有利于脑卒中患者的身体水平、个体水平和社会水平功能恢复。

脑卒中患者在其恢复期应该进行积极的社区康复治疗，从而更好地回归家庭，回归社会。本研究将国际脑卒中ICF简要核心组合应用于脑卒中社区康复疗效评定，从身体功能、活动和参与水平等多个层面反映脑卒中患者社区康复的疗效，为脑卒中患者恢复期的社区康复提供了重要的参考依据，对脑卒中患者的康复计划制定及康复效果具有重要的临床指导意义。

综上所述，社区康复可有效提高脑卒中患者恢复期身体功能、活动和参与水平。应用脑卒中ICF简要核心组合对判断患者是否存在功能、活动和参与水平障碍、制定康复治疗方案有着一定的意义。本研究的不足之处是样本量小、缺乏长期随访，未来需要开展大样本、长期随访的临床研究，进一步验证脑卒中患者社区康复的疗效。