全面性癫痫伴热性惊厥附加症10例患者的临床特点及SCN1A基因突变筛查

陶德双,王萌萌,曹洪涛,陶英贤,王菊莉*

(1佳木斯市中心医院癫痫科,佳木斯 154007;2佳木斯市中心医院儿外科;*通讯作者,E-mail:wjl198981@163.com)

全面性癫痫伴热性惊厥附加症(generalized epilepsy with febrile seizures plus,GEFS+),2008年Scheffer将GEFS+中字母G代表的Generalized换为Genetic,也称为遗传性癫痫伴热性惊厥附加症,范围包括所有与热性惊厥(febrile seizures,FS)有关的遗传性癫痫[1,2]。其表型包括FS,主要指有典型临床表现的3个月至6岁患儿,每次抽搐发作时体温均>38 ℃,且排除中枢神经系统感染及中毒性脑病,约占34.4%;热性惊厥附加症(febrile seizures plus,FS+),主要表现为患儿6岁之后仍有热性惊厥,和(或)伴有无热的全面性强直-阵挛发作(GTCS),约占21.9%[3];而例如FS+伴肌阵挛发作、FS+伴失神发作、FS+伴失张力发作、FS+伴局灶性发作等,共约占5.1%;其中肌阵挛失张力癫痫(myoclonic-astatic epilepsy,MAE)和婴儿严重肌阵挛性癫痫(severe myoclonic epilepsy of infancy,SMEI/Dravet syndrome,DS),占比分别4.8%和2.1%[4,5]。研究发现,20%-30%的GEFS+家系中有SCN1A、SCN2A、SCN1B、GABRA1、GABRG2、GABRB3等基因突变[6]。本研究对我院收治的10例GEFS+患者的临床表型特征及SCN1A基因筛查结果进行分析,具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015-11～2018-11佳木斯市中心医院癫痫科收治的10例GEFS+患者进行回顾性分析,每例患者被专业的癫痫科医师询问并记录相关基本信息(包括姓名、性别、出生日期、发病年龄、发作表现、围产期情况、既往史、家族史、用药史及辅助检査结果)。入组患者均在癫痫科接受相关检查及治疗,配合复诊中各类检查及随访。所有患者及监护人均在知情、自愿的情况下参与此次研究并签署知情同意书,所有研究均符合佳木斯市中心医院伦理委员会的要求,符合医学临床研究标准和实施流程。纳入标准:①FS患者通常指有典型临床表现的3个月至6岁患儿,每次抽搐发作时体温均>38 ℃,且排除中枢神经系统感染及中毒性脑病[7]。FS+指患儿6岁之后仍有热性惊厥,和(或)伴有无热GTCS[8]。②同意采集家系血液进行基因检测。排除标准:①合并其他严重躯体或精神疾病。②不同意采集血液及相关随访检查。③家系采集病史及血液不完全。

1.2 基因突变筛查

从患者及其父母血液中提取3-5 μg DNA,进行打断、扩增,从而构建患者全基因组文库,利用相关致病基因捕获试剂盒进行捕获,再利用新一代测序仪Illumina Hi Seq 2000进行二代高通量测序,并筛查分析可能致病基因的突变信息,从而找到患者的可疑致病基因,进一步对家系其他成员进行突变位点的一代测序验证[9]。选择的V2-panel基因捕获试剂盒(包含SCN1A、SCN2A、SCN1B、GABRG2、GABRD等150多个常见癫痫致病基因),变异致病性文献报道参考数据库为HGMD Pro及Pubmed,多态性变化及在人群中的发生频率参考数据库为1000Genomes、dbSNP[10],以上基因筛查及测序工作委托北京康旭医学检验公司完成,由佳木斯市中心医院癫痫科专业遗传咨询师结合受检者临床表现及家族史进一步分析确定该变异是否具有临床意义。

2 结果

2.1 患者一般情况

10例入组患者,男性7例,首次发病年龄从生后4个月到生后22个月,均有阳性家族史,发作形式包括全面性强直-阵挛发作(GTCS)、失神发作、肌阵挛发作(见表1)。出生体质量范围3.4-4.1 kg,所有入组患者起病前智力运动发育水平同正常儿童。其中临床表型包括热性惊厥6例,热惊厥附加症2例,DS 2例。基因检测发现SCN1A基因突变2例,此2例患者起病后智力运动倒退或低于正常儿童。目前口服抗癫痫药物4例。

表1 10例入组患者一般情况

Table 1 General information of 10 patients with generalized epilepsy with febrile seizures plus

病例性别起病年龄围生期异常 发作形式 是否用药 就诊时IQ基因突变发作时体温(℃)1男6月 脐带绕颈GTCS未用药89无39.42男8月 脐带绕颈GTCS未用药85无40.23女13月 无失神未用药95无38.94男7月 无GTCS未用药75无38.85女7月 无失神未用药83无40.16男6月 无肌阵挛未用药94无39.57男5月 羊水早破GTCSLEV95无38.38男6月 无GTCS+失神+肌阵挛CZP+VPA50SCN1A38.39男8月 巨大儿GTCS+失神VPA+TPM65SCN1A38.710女22月 无GTCS+失神LEV86无39.5

LEV:左乙拉西坦;VPA:丙戊酸钠;TPM:托吡酯;CZP:氯硝西泮;GTCS:全面性强直-阵挛发作

2.2 基因突变筛查结果及临床信息

患儿1(表1中8号患儿):男,出生于2012年9月,主因“间断抽搐2年”就诊。患儿6月龄时因体温升高后(具体不详)至医院静点青霉素时出现左上肢抖动,由于怀疑药物过敏故未给予相关检查。1周岁时患儿体温38.3 ℃再次出现抽搐,表现为睡眠中大喊一声后双眼斜向右侧,头向右转,牙关紧闭,口吐白沫,口唇发绀,四肢僵硬,意识不清,持续发作3-4 min后缓解,缓解后精神萎靡,入睡,醒后如常。此后发作频率平均每半年1次,每次发作均与发热相关。患儿大约2周岁时出现无热抽搐,抽搐表现为左手抖一下后双眼上翻,牙关紧闭,口吐白沫,口唇发绀,四肢僵硬,意识不清持续发作1-2 min后缓解,缓解后入睡,醒后如常。患儿尚有发作形式为双眼发直,呼之不应,持续不足1 min缓解,此类型发作次数较少,共2次。患者发病前智力运动水平同同龄儿(具体智商不详),发病后智力运动倒退明显,就诊时智商为50,明显低于同龄儿(智商正常值为70-110,低于70为智力低下)。核磁共振检查未见异常,血、尿遗传代谢筛查大致正常,在受检者SCN1A基因发现c.2491C>T(编码区第2491号核苷酸由C变为T)的杂合核苷酸突变,该突变为错义突变,导致第831号氨基酸由Arg变为Cys(p.Arg831Cys，见图1)。视频脑电显示:额区限局性尖慢波发放(见图2)。患儿目前口服VPA及CZP,随访仍有发作。

图1 患儿1及其父母基因检测结果Figure 1 Gene detection results of patient 1 and their parents

图2 患儿1视频脑电检查结果Figure 2 Video-EEG examination results of patient 1

患儿2(表1中9号患儿):男,出生于2014年1月,主因“间断抽搐4个月”就诊。患儿8月龄时因“幼儿急疹”体温升至38.7 ℃时出现抽搐发作,表现为头后仰,双眼凝视,口吐白沫,口周发绀,双手握拳,双上肢屈曲,四肢僵硬,持续2-3 min后缓解,缓解后如常。10个月时再次因“急性上呼吸道感染”出现抽搐发作,表现同前,持续5 min,缓解后测体温38.4 ℃。1岁后出现第二种发作形式为双眼发直,呼之不应,持续1-2 min后缓解,缓解后精神萎靡。此种发作形式严重时一天发作3次,发作前后体温均处于正常范围。患儿起病前智力运动发育水平同同龄儿,起病后智力运动发育水平较同龄儿稍落后,就诊时智商65,核磁共振检查未见异常,血、尿遗传代谢筛查未见异常,基因检测发现受检者SCN1A基因hB-409nt、hB-265nt、第1-26号外显子杂合缺失变异;未发现受检者父母SCN1A基因存在大片段变异(见图3)。视频脑电显示:中央中线、中线额、双额区少量尖慢波散在发放(见图4)。患者目前口服VPA及TPM,仍偶有第一种发作,发作持续时间数秒缓解。

图4 患儿2视频脑电检查结果Figure 4 Video-EEG examination results of patient 2

3 讨论

GEFS+在分类上属于遗传性癫痫,对于多数GEFS+家系成员,其发病初期的视频脑电图(VEEG)、头部核磁共振(MRI)等相关检查一般无特异性,尤其是GEFS+家系中最严重的婴儿严重肌阵挛性癫痫(DS),早期多表现为单纯FS[11],DS诊断往往在发病数年以后,临床误、漏诊率极高。因此有必要应用二代测序技术对GEFS+家系进行检测,我国许小菁等[12]通过对138例DS患儿临床资料的总结,提出1周岁内发生两次或两次以上复杂性热性惊厥需考虑DS,并尽早做SCN1A基因检测。患者1虽然首次发热体温不详,但是其发作形式为局灶性发作。且第二次发作时体温低于38.5 ℃,发作形式为局灶性发作泛化为全面性发作,综合以上符合GEFS+诊断;患者2发热体温低于38.5 ℃,且24 h内多次癫痫发作,以上发作情况符合GEFS+。通过基因检测结果确定诊断为DS,与许小菁等[12]提出的观点高度吻合,目前我们科室在临床工作中对此类患者常规进行SCN1A基因检测。

SCN1A是目前报道发现突变最多的基因,位于常染色体2q24.3上[13],编码哺乳动物电压门控钠离子通道基因,所编码的蛋白命名为Nav1.1。研究显示[5]超过半数SCN1A基因突变导致DS,位于Nav1.1亚基的核心区;而导致FS和GEFS+的基因突变位于核心区以外。SCN1A基因型表型研究表明,SCN1A外显子的缺失、扩增、重复和无义突变、移码突变等严重改变蛋白结构的点突变易引起DS表型,错义突变也可引起DS表型,且DS患者错义突变分布具有特征性,导致DS的错义突变往往出现在S5-S6环门口区[14]。SCN1A所致癫痫的病情轻重取决于突变的位置和类型、突变是自发的还是遗传的以及修饰等位基因的作用。有报道称在所有SCN1A基因突变类型中,截断突变和错义突变所引起的临床症状更严重[8,15],如果突变是遗传自家系,则病情一般相对较轻。本研究发现的2例突变患者,患者1的编码区第2491号核苷酸由C变为T,为错义突变,该突变可能导致蛋白质功能受到影响。且突变为自发的,家系验证受检者父母该位点均未见异常,患儿该突变为新生突变,查阅文献未发现该变异的致病性突变报道。该位点在人群中的发生率极低,不属于多态性变化。患儿的临床表现包括GTCS、肌阵挛及失神等多种发作形式,应用多种抗癫痫药物癫痫发作控制不理想,智力受损严重并出现倒退。患者1的临床表型严重及治疗效果不佳与该报道符合。患者2的hB-409nt、hB-265nt、第1-26号外显子杂合缺失变异,突变也是自发的,父母未见此突变。该突变既往文献已经报道[16],该患儿的临床表现包括GTCS及失神发作,起病后智力发育较同龄儿稍落后。患者2虽然也是新发突变,但是其发生外显子的杂合缺失变异,该变异对患儿智力水平的影响较患者1小。曾有报道[8],DS患者的智力受损情况与发作类型如肌阵挛发作或惊厥发作的次数相关,患者1的智力受损情况重于患者2,不排除因为其存在肌阵挛发作。

Lee等[17]统计DS首次发作后清醒期VEEG异常放电检出率13.5%,复诊时清醒期VEEG检测异常放电检出率15.6%。邱建敏等[18]认为早期VEEG与临床发作呈现不平行的进展过程,2岁之前常表现为临床发作严重而脑电图异常率较低,3岁以后逐渐出现各种类型的发作间期癫痫样脑电改变。2例患者多次就诊的视频脑电图显示均显示为局灶性癫痫放电,但临床表现严重且控制效果不理想,与报道相符。

DS是一种严重的药物难治性癫痫,认知发育落后被认为与频繁癫痫发作及癫痫持续时间相关。DS患者曾用药物中,超过1/3曾选用钠离子通道抑制剂。在疾病早期,DS临床特征并未全部呈现,并且VEEG、MRI等检查提供的线索有限,少部分DS患儿的前几次发作可能会表现为症状相似的局灶性发作,而被误认为局灶性癫痫,导致早期误选抗癫痫药物(AED)。因此,对于怀疑DS患者需慎重选择钠离子通道抑制剂,而丙戊酸、托吡酯和苯二氮类则被推荐[19],本研究发现突变的2例患者早期抽搐发作均与发热相关,但是其就诊时均出现无热抽搐,且发作形式大于一种,高度怀疑为DS,在选取AED时尽量避免选择钠离子通道抑制剂,早期检测基因明确诊断对指导AED使用具有重要意义。总之,DS临床表型复杂,AED治疗困难,误诊误治比例高,仍需提高临床诊治水平。