氯普鲁卡因在分娩镇痛中转剖宫产中的临床效果

许兰兰， 唐淑蕙， 张爱莲， 杨小虎

(同济大学附属东方医院麻醉科，上海 200120)

分娩镇痛能显著缓解分娩时带来的疼痛、焦虑、恐惧，为越来越多的产妇所接受，低浓度局部麻醉药复合阿片类药物腰-硬联合阻滞(combined spinal-epidural analgesia, CSEA)镇痛或硬膜外阻滞(epidural analgesia, EA)有着镇痛起效快，效果可靠，母体和胎儿体内药物浓度低等优点，是目前使用最广泛的分娩镇痛方法[1-2]。然而分娩镇痛中转剖宫产时，直接在硬膜外注药往往效果不理想，甚至需要重新穿刺行蛛网膜下麻醉以满足手术需要，氯普鲁卡因(hloroprocaine, CP)为苯甲酸酯类局麻药,自从1952年引入临床实践后，被广泛用于硬膜外麻醉和外周阻滞，脂溶性和渗透力比普鲁卡因强5倍，镇痛强度2倍[3-5]，为分娩镇痛转剖宫产术的硬膜外麻醉提供了另一个选择。然而在无痛分娩后，硬膜外已经注入了低浓度的罗哌卡因和舒芬太尼，其临床效果是否与单纯剖宫产时相同一直是临床医生关注的焦点。本研究比较了在分娩镇痛中转剖宫产时和单纯剖宫产时，硬膜外注入氯普鲁卡因注射时对剖宫产产妇术中镇痛的不同影响，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究为前瞻性研究，采用随机对照法选择2018年1—7月行硬膜外分娩镇痛后中转剖宫产术的患者30例(无痛分娩组)和单纯剖宫产组30例(剖宫产组)。随机选取产妇30名作为剖宫产组。无痛分娩组产妇30名还需要满足： 已经实施分娩镇痛的孕单胎，分娩镇痛效果良好。入选病例标准与排除标准： 年龄19～38岁；BMI≤40kg/m2；孕周≥37周；无其他合并症，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级；由于各种原因需要剖宫产术的产妇。排除标准： 产科并发症、椎管内麻醉失败、氯普鲁卡因过敏。

1.2 分娩镇痛实施

产妇宫口开至2cm时入室开放上肢静脉通路，右侧卧位行第2～3腰椎间隙硬膜外穿刺，穿刺成功后，向头端置管3～4cm，注入2%的利多卡因3mL实验量，5min出现后未出现并发症则给予首次剂0.125%罗哌卡因与0.08%舒芬太尼混合液10～15mL，30min内VAS评分≤3分，则认为镇痛效果良好。产妇自控镇痛。

1.3 剖宫产麻醉实施

无痛分娩组检查留置硬膜外管位置良好并且通畅，回抽无脑脊液，注入3%氯普鲁卡因12～13mL；剖宫产组取产妇右侧卧位性硬膜外穿刺，穿刺成功后，向头端置管3～4cm,注入2%利多卡因3mL，5min后未出现并发症者给予3%氯普鲁卡因12～13mL。

1.4 术后镇痛

两组出手术室均采用静脉自控镇痛(patient controlled intravenous analgesia, PCIA)镇痛泵内药物为舒芬太尼100μg，布托啡诺8mg，甲氧氯普胺(胃复安)20mg，加入生理盐水，总量配到150mL，背景持续泵入2mL/h，单次泵入量为2mL，锁定时间15min。

1.5 观察指标

1.5.1 主要指标 (1) 疼痛强度评分分级(VAS)： 采用0～10数字疼痛强度分级法；(2) 起效时间： 从推入氯普鲁卡因到温觉阻滞的时间；(3) 痛觉消失时间： 从推入氯普鲁卡因到针刺痛觉消失；(4) 持续时间： 从痛觉消失到患者出现疼痛感；(5) 阻滞时间： 从阻滞起效到产妇第一次感觉疼痛的时间；(6) Ramsay镇静评分。

1.5.2 次要指标 不良反应及新生儿Apgar评分。

1.6 统计学方法

2 结 果

2.1 一般资料比较

两组产妇的年龄、身高、体质量、BMI、孕周差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2 两组产妇手术时间和不同时间点VAS比较

两组产妇在T1、T2、T3时的VAS分值差异无统计学意义(P>0.05)；在T4时，剖宫产组VAS评分高于无痛分娩组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1 两组产妇一般情况

组别n年龄/岁身高/m体质量/kgBMI/(kg·m-2)孕周无痛分娩组3028.57±4.493161.23±3.25664.07±5.07824.59±1.74637.53±1.634剖宫产组组3029.00±4.386160.97±3.05766.73±5.45225.71±2.03838.20±1.472t—-0.3780.327-1.960-2.293-1.660P—0.7070.7450.0550.0260.102

表2 两组产妇手术时间和不同时间点VAS疼痛评分情况

组别n手术时间/minT1T2T3T4无痛分娩组3033.03±4.4530.47±0.9000.50±0.9381.20±1.2971.50±1.592*剖宫产组 3032.75±4.6070.33±0.7110.57±1.1650.97±1.4262.40±1.831t—-1.2250.637-0.2440.663-2.032P—0.2250.5270.8080.5100.047

与剖宫产组比较，*P<0.05

2.3 两组产妇阻滞情况比较

剖宫产组的起效时间、阻滞时间和Ramsay镇静评分与无痛分娩组比较，差异有统计学意义(P<0.05)；两组痛觉消失时间差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

2.4 不良反应及新生儿Apgar评分

两组产妇剖宫产组的低血压/心动过缓发生率与无痛分娩组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表3 两组产妇阻滞情况

组别n起效时间/min痛觉消失/min阻滞时间/minRamsay镇静评分无痛分娩组305.43±1.870*9.47±1.90750.40±5.876*2.90±0.845*剖宫产组 303.068±0.97310.47±2.16146.60±8.1521.97±0.765t—4.486-1.900-11.7304.486P—0.0000.0620.0000.000

与剖宫产组比较，*P<0.05

表4 不良反应及新生儿Apgar评分

与剖宫产组比较，*P<0.05

3 讨 论

目前，硬膜外分娩镇痛被越来越多的产妇所接受。研究表明，在分娩过程中使用硬膜外镇痛比非硬膜外镇痛更加完善，产妇获得更好的满意度，并且新生儿5min的Apgar评分也高于非硬膜外镇痛组[6]。吴玲玲等[7]发现，腰硬联合麻醉分娩镇痛可以降低胎儿窘迫及新生儿窒息的发生率。通常情况下，实施分娩镇痛时，在硬膜外使用的局麻药浓度是非常低的，不足以满足剖宫产手术的需要，由于稀释作用，即使再注入的高浓度局麻药也难以达到良好的镇痛效果，增加局麻药中毒的风险，并且镇痛不足又可导致血管收缩引起的组织缺氧而增加围术期的感染风险。而临床工作中有时需要面对无痛分娩中转剖宫产的情况[8]，往往为了满足手术需要甚至被迫选择重新穿刺行蛛网膜下麻醉。

近期的研究表明，急诊剖宫产中全身麻醉从麻醉到切皮时间最短，然而其新生儿Apgar评分低于椎管麻醉，蛛网膜下腔麻醉的低血压和恶心呕吐明显多于硬膜外麻醉。硬膜外麻醉对于产妇和新生儿都更加安全，却存在阻滞不全的风险[9]。硬膜外麻醉常用的局麻药中利多卡是临床上起效快用处广泛的局麻药，可迅速达到阻滞平面，并且在母体中血药浓度低，对新生儿影响小，但其在分娩镇痛中转剖宫产的效果依然欠佳。而布比卡因和罗哌卡因的起效时间较长，无法满足急诊剖宫产的时间要求。氯普鲁卡因是一种酰胺类局部麻醉剂，起效迅速，硬膜外给药4～5min即可满足手术的镇痛需求。Lee等[10]认为，氯普鲁卡因是处理胎儿窘迫的急诊剖宫产的理想药剂。氯普鲁卡因的不良反应，如低血压、心动过缓、恶心、寒战等出现率不高，由于半衰期短，不良反应的时间也很短暂，程度也较轻。氯普鲁卡因与其他局部麻醉药相比,代谢速度最快,且系统毒性最小[11]。Casati等[12]的研究表明，椎管内使用利多卡因后短暂神经系统症状发生率为33%，而氯普鲁卡因则没有出现。氯普鲁卡因硬膜外给药，2～ 3min即可起效，神经阻滞完善，镇痛良好。由于新生儿的肝酶系统不成熟，新陈代谢和药物积累风险较高，药物需要生物转化毒性，而氯普鲁卡因可被血浆胆碱酯酶迅速水解，耐受好，无明显不良反样和过敏反应[13]。在一些时间较短手术的麻醉中，硬膜外应用氯普鲁卡因比起其他局麻药更有利于快速的术后恢复以及早期出院，可优化围手术期过程[14]。

长时间硬膜外注入低浓度罗哌卡因和舒芬太尼后，对重复注入局麻药后的疼痛阻滞机制尚不明确。国内外近期的研究表明，长时间硬膜外阻滞抑制交感神经过度活跃。罗哌卡因硬膜外给药，到达时间稳态受吸收率的影响，意味着稳态浓度仅取决于间隙[15]。动物实验证明，长期硬膜外阻滞可降低妊高征大鼠血压，提高血清VEGF和sFlt-1水平，在妊高征治疗中发挥潜在作用[16]。局麻药在硬膜外腔扩散后抑制交感神经神经可以导致血管扩张，血流增加，抑制平滑肌。而低浓度的局麻药可以引起延长交感神经阻滞[17]。Marroquin等[18]认为，芬太尼类作为脂溶性药物，穿越了硬脑膜进入脑脊液(cerebrospinal fluid, CSF)，作用于背角胶质细胞中的特异性受体，选择性阻滞伤害感受。镇痛的起效相对应脑脊液浓度，在血药浓度足够高之前就可以产生镇痛作用。硬膜外注射舒芬太尼的消除非常缓慢，持续注入0.2%罗哌卡因的情况下注入舒芬太尼，停药后3～6h，舒芬太尼的血药浓度达到高峰[19]。

在本研究中，无痛分娩组和剖宫产组患者的一般情况无统计学差别。在切皮时、胎儿娩出和术毕时，两组无统计学差异；在术后30min，剖宫产组评分大于无痛分娩组。在阻滞情况的比较中，剖宫产组的起效时间早于无痛分娩组，而阻滞时间小于无痛分娩组。而无痛分娩组的Ramsay镇静评分却大于剖宫产组。无痛分娩组的低血压/心动过缓的出现率低于剖宫产组。可能跟长时间的硬膜外麻醉降低交感神经的敏感性有关。

综上所述，硬膜外注入氯普鲁卡因分娩镇痛中转剖宫产行之有效方法，可以获得满意的镇痛效果。与单纯剖宫产，无痛分娩后注入氯普鲁卡因的起效时间较慢，但是持续时间较长，并且血流动力学更加稳定。硬膜外内局麻药的镇痛机制目前尚不清楚，不同药物之间的相互作用也需要进一步的研究来更全面地评估其疗效和不良反应。