术前栓塞在中枢神经系统血管外皮瘤治疗中的应用

陈 功， 王明磊， 张 荣， 冷 冰， 朱 巍， 徐斌斌

(1. 复旦大学附属华山医院神经外科，上海 200040； 2. 上海市普陀区人民医院神经外科，上海 200060)

中枢神经系统血管外皮瘤(hemangiopericy-toma, HPC)的特点是血供非常丰富，造成手术全切困难，且术后易复发和转移。术前造影可充分评估其血供和血管构筑，术前栓塞能有效降低肿瘤血供，降低手术难度，增加手术全切率。早在1904年，Ddawbarn等采用经颈外动脉途径术前栓塞颈部恶性肿瘤；1973年，Manelfe在切除脑内脑膜瘤前采用了术前栓塞；1978年，Brismar等[1]经颈外栓塞并切除HPC。随着介入技术和栓塞材料不断发展，肿瘤栓塞效果越来越好，相关并发症大为降低。术前栓塞已成为中枢HPC手术治疗中不可缺少部分。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2013—2017年复旦大学华山医院神经外科和上海市普陀区人民医院神经外科32例HPC患者。平均年龄(43.5±4.1)岁，男性21例，女性11例。部位： 幕上肿瘤19例(59.3%)，幕下肿瘤10例(31.2%)，椎管内肿瘤3例(9.3%)。

1.2 方法

所有患者均先经过影像学(CT、MRI、CTA或MRA)的检查初步评估为富血供的HPC后，再经全脑六血管造影数字减影血管造影(DSA)，评估其血供、周围动静脉走形和受累情况，并根据Manelfe法进行分型(Ⅰ型，单纯颈外动脉供血；Ⅱ型，颅内外联合供血，以颈外动脉为主；Ⅲ型，颅内外联合供血，以颈内动脉为主；Ⅳ型，单纯颅内动脉供血)。进一步评估是否有栓塞指证以及是否有适合栓塞的血管构筑。栓塞后1d或6～9d后行肿瘤切除手术，根据肿瘤的部位选择合适的手术入路。评估手术中出血量，并与未栓塞的HPC术中出血量进行比较(回顾性分析)。术中出血量≈吸引器瓶中液体总量-术中冲洗液的总量+(湿血纱布总重量-相同数量干纱布总重量)。手术切除率评估分完全切除、次全切除、部分切除和活检。

1.3 栓塞效果评估

效果分4个等级： 肿瘤血流量减少80%以上为优；血流量减少50%～80%为良；血流量减少30%～50%为一般；血流量减少30%以下为差。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 DSA结果及肿瘤血供评估

32例DSA的Manelfe分型： Ⅰ型6例(18.8%)；Ⅱ型11例(34.4%)，3例椎管HPC脊髓血管造影提示富血供肿瘤，归入Ⅱ型；Ⅲ型10例(31.3%)；Ⅳ型5例(15.6%)。32例患者中，血供一般无需栓塞者6例(18.8%，6/32)，确诊富血供肿瘤需栓塞者21例(65.6%，21/32)(图1C、图2C、图3B～C)，没有适合栓塞的血管构筑者5例(15.6%，5/32)。

2.2 栓塞路径

1例栓塞患者中，18例(85.7%)经动脉入路，3例患者行直接肿瘤穿刺栓塞(14.3%)，其中术前透视下直接穿刺肿瘤栓塞2例。栓塞材料为Onyx胶和PVA颗粒。

2.3 栓塞效果

5例优(23.8%)；10例良(47.6%)；5例一般(23.8%)；1例差(4.7%)。总体优良率71.4%(图1D、图2D、图3E～F)。无相关栓塞并发症。

2.4 手术结果

25例患者肿瘤完全切除(78.1%，25/32)(图2F～G)，7例患者因肿瘤侵及相邻骨质、硬膜静脉窦壁、海绵窦壁无法完全切除。术后病理分型： 3例Ⅰ级(9.3%)，21例Ⅱ级(65.6%)，8例Ⅲ级(25%)。

2.5 术中出血量及影响因素分析

栓塞患者术中平均出血量为(540±153) mL，术中出血量与栓塞效果呈负相关。栓塞效果优者平均出血量(300±75) mL；栓塞良者平均出血量(550±123) mL；栓塞一般者平均出血量(700±247) mL；栓塞差者平均出血量(850±313) mL。未栓塞术中平均出血量(1050±451) mL。是否栓塞、肿瘤部位对术中出血量有影响(P<0.05)，而性别、病理分级、肿瘤大小、是否全切对术中出血量均无影响(P>0.05)，见表1。不同栓塞率术中出血量比较结果见图4。

图1 左天幕外侧区HPC栓塞前后影像变化及病理Fig.1 Images and pathological sections of a left lateral tentorial HPC before and after embolization患者，男，38岁，A、B为术前增强MRI，外院手术因出血多，取活检终止手术；DSA显示Manelfe Ⅰ型供血；C： 经超选左颈外动脉-枕动脉后支超选Onyx-18栓塞，血供栓塞>80%；D： 栓塞效果： 优。栓塞术后全切肿瘤，术中出血约500mL；E为术后头CT；术后病理： 孤立性纤维性肿瘤(solitary fibrous tumors, SFT)/HPC WHO Ⅱ级；F： 黑色箭头为肿瘤细胞，白色箭头为Onyx胶图；G： 信号转导及转录激活蛋白6(STAT6)标记阳性

图2 右颞HPC栓塞前后影像变化及标本Fig.2 Images and specimens of a right temporal HPC before and after embolization患者，男，55岁，外院术中因大出血仅取活检和去骨瓣减压；第一次手术后CT(A)和MRI(B)；DSA显示由右颈外供血Manelfe Ⅱ型供血(C)，分别经右颈外脑膜中动脉、颌内动脉使用PVA栓塞，血供栓塞>80%(D)，栓塞效果： 优；E为栓塞术后6d MRI，显示肿瘤体积缩小，并见血栓性供血动脉(白箭头)；栓塞术后全切肿瘤(图F、G)，术中出血约500mL；术后病理： SFT/HPC WHO Ⅱ级

图3 松果体区HPC栓塞前后影像变化Fig.3 Images of a pineal region HPC before and after embolization 患者，男，41岁，A、D为松果体区HPC增强MRI；术前DSA显示左小脑上动脉和右颈外供血的Manelfe Ⅲ型供血(B、C)，分别经左小脑上动脉和右颈外动脉使用Oynx-18栓塞，血供栓塞<50%(E、F)，栓塞效果： 一般；栓塞术后全切肿瘤，术中出血约800mL；术后病理： SFT/HPC WHO Ⅱ级

项目n出血量/mLP性别0.981 男20850±286 女12900±315部位0.055 幕上181050±345 幕下11600±274 脊髓3400±170病理分级0.363 WHO Ⅰ级3780±248 WHO Ⅱ级24880±296 WHO Ⅲ级5900±362是否栓塞0.001 是21540±153 否111050±451肿瘤大小0.748 <3cm7820±348 3～5cm15870±295 >5cm10900±328是否全切0.906 是25880±325 否7900±295

图4 HPC患者不同栓塞率术中出血量比较Fig.4 Comparison of blood loss on operation of different embolization level

3 讨 论

中枢神经系统HPC总体发病率不到颅内肿瘤的1%，好发于男性，男女比率为2∶1；好发于中年人。由于SFT和HPC在临床和病理上难以区分，且大多数SFT和HPC都有12q13倒置、NAB2和STAT6基因上融合，故在2016年WHO中枢神经系统肿瘤分类方法中，将原2007 WHO分型中的SFT和HPC合并为SFT/HPC[2-3]。2016年，WHO病理分型[4]将SFT/HPC共分为3级： Ⅰ级为SFT，Ⅱ级为HPC，Ⅲ级为间变性HPC(有丝分裂指数Ki-67高： 5%～10%，伴坏死或出血，中、重度核异型等)。

3.1 HPC的诊断

HPC通常源于大脑镰、天幕、静脉窦壁、颅底的硬膜，常伴局部骨质的破坏。影像学上表现为异质样、均匀强化的圆形或类圆形肿块，有时呈分叶状生长，无钙化，可伴血流空信号，多累及骨质，高级别时常伴有坏死和囊变，瘤周水肿不明显。病理上表现为富有血管网的梭形细胞，伴有大的、扩张的、鹿角状的血管结构[5]。免疫组化上表现为CD34、CD39及STAT6[4]阳性。术前常误诊为脑膜瘤、血管母细胞瘤。脑膜瘤在影像学上多呈匀质样，伴脑膜尾症，可有钙化，少见有血管流空信号，可见相邻骨质破坏，可伴有瘤周水肿。血管母细胞瘤多见于四脑室、小脑半球、蚓部，少见于幕上，很少与脑膜有关，影像学上强化明显，边界清晰，无瘤周水肿。

3.2 治疗方案的选择

以手术全切肿瘤为首选，肿瘤全切的5年生存率远高于部分切除[6]。HPC术后易复发、转移。间变性HPC、肿瘤大于7cm、侵犯静脉窦壁的术后易早期复发[7]。HPC术后1、5、15年局部复发率依次为3.5%、46%、92%[6]；HPC术后可远处转移，好发部位依次为椎体、肺、肝、腹膜等[6]；术后5、10、15年远处转移率依次为13%、33%、64%[8]。复发HPC可再次手术，复发HPC对放疗敏感。复发>3cm的肿瘤，可第2次手术切除后再次放疗[9]，对次全切除残余的或复发的<3cm的肿瘤可伽马刀或射波刀治疗。放射总剂量超过45Gy可局部控制肿瘤的生长。HPC对化疗不敏感。即使肿瘤全切并辅以放疗，6年后仍有局部复发可能，也有过20年才局部复发或远处转移的报道[10]。手术后应每隔半年随访1次并长期随访，以做到早期发现、早期治疗。

3.3 术前栓塞

大或部位较深、毗邻重要结构的HPC，术中止血困难，手术全切率低、并发症高。栓塞后，肿瘤的供血减少，肿瘤继发变性、坏死[6]，因而术中出血减少、术野清晰、手术时间缩短，手术变得更加安全和彻底，术后的残留率和并发症降低，这对高龄、术前全身状况差的患者尤其显得重要。本组病例栓塞术后全切率为78.1%，较2016年Hanak等[11]报道的59%全切率、2018年Sung等[4]的66.7%全切率要高。

3.3.1 评估和适应证 对肿瘤体积较大、毗邻深部重要结构、侵犯血管(窦)者，先用CT、MRI、CTA或MRA进行评估，拟诊为高血供肿瘤后，再行全脑六血管造影，明确肿瘤的血供来源及血管构筑、是否有合适的栓塞路径。

HPC属于富血供肿瘤。DSA上多为Manelfe Ⅱ、Ⅲ型表现： 来源于颈内、外动脉的双重供血，颈内动脉供血为主；通常由一主干血管发出较多的螺旋状的分支血管供血；致密、绒状持续时间较长的肿瘤染色；无早显的引流静脉[11-12]。在本组病例中，Manelfe Ⅱ和Ⅲ型占65.7%，即肿瘤过半数的供血动脉来自颈内动脉或椎基底动脉系统分支血管，供血动脉多为扭曲、细小，故微导管时常难以超选到瘤床，在一定程度上影响了栓塞的优良率。Manelfe Ⅱ或部分Ⅲ型，有时经颈外供血支栓塞，栓塞率却很高，这可能与HPC肿瘤特有的丰富侧支循环开放有关[11]。

3.3.2 栓塞方法 绝大多数是全麻下经动脉入路栓塞。在术中出血难以控制的情况下，个别可直接术中穿刺肿瘤进行注胶栓塞。常用的栓塞剂有PVA颗粒、Onyx、NBCA。需根据肿瘤的血流动力学和血管构筑的作用个体化地选择栓塞剂。对于血管迂曲、微导管难以进入瘤床的HPC，PVA颗粒容易漂进瘤床，有其独特优势；其缺点是不易控制其流向，且易堵管，颗粒直径一般选择100～300μm。Onyx具有更低的推注压力，可弥散至瘤床及侧支血管，栓塞率更高，可控性强(如降低反流至眼动脉、视网膜中央动脉的风险)，并发症低；更容易通过单支血管进行栓塞，渗透性高，可操作时间长。尽可能栓塞瘤床，如不能做到致密栓塞，优先考虑栓塞肿瘤深部的供血动脉以及手术视野深部、手术初始阶段难以控制的供血来源；避免栓塞剂逆流堵塞引流静脉，对伴随高流量的瘘可辅以弹簧圈降低流量后再栓塞；另外，操作时应轻柔，避免过高压力注射栓塞等。

3.3.3 栓塞效果、并发症及其预防 尽可能做到致密栓塞。当栓塞>80%时，术中出血少于500mL[11]。本组HPC病例栓塞总体优良率71.4%，术中平均出血量为(540±153) mL，无相关栓塞并发症，达到术前栓塞的预期目标。

栓塞常见的并发症有脑梗死、瘤周水肿、肿瘤出血、颅神经损伤等。有统计，栓塞的程度与并发症呈正相关，即肿瘤栓塞率越高，术后并发症越多。栓塞术者的经验与并发症密切相关。文献报道： 2013年术前栓塞的风险由原来的21%降低至6%[13]，2015年进一步降低到1%[14]。对肿瘤颅内动脉供血支进行栓塞，常伴有脑缺血风险。如微导管不能置于瘤床，应尽量靠近瘤床，避开共干的正常供血动脉；其次，避免栓塞剂经颅内危险吻合栓塞。有时，危险吻合在栓塞前的造影中不显影，当目标血管部分栓塞后，由于血管内压力增大而开放。术中可行体感诱发电位和脑电图监测等。脑血管痉挛是栓塞后脑缺血的原因之一。导管、导丝操作和栓塞材料甚至冷刺激都会诱发血管痉挛的发生。故造影应在短时间内完成，动作宜轻柔；栓塞颗粒宜温的生理盐水推注为佳；术中使用尼莫地平或者1%利多卡因既有利于避免血管痉挛的发生，又能有效预防栓后面部疼痛。发生血管痉挛时，应停止导管操作15min，并即刻经导管缓慢注射解痉药物如尼莫地平、法舒地尔等，待血管解痉解除后再继续操作。脑神经损伤表现为视力(视野)障碍、面瘫、吞咽障碍、声嘶等。原因主要为滋养动脉经危险吻合栓塞后损伤所致，部分由于拔管时脑神经受牵拉轴突损伤所致[15-16]。对肿瘤巨大(直径>7cm)或部分间变性HPC瘤周水肿明显、引起中线移位者，术前栓塞时机应慎重，因栓塞后可加剧瘤周水肿及占位效应，严重时可引起脑疝或神经功能障碍。先给予适当脱水剂，栓塞术后用激素治疗，并尽早手术切除病灶。

术前评估分型和栓塞富血供HPC是安全、有效的[17-18]。选择合适的适应证、术中评估目标血管、避开可能的危险吻合、选择合适的栓塞剂、术中仔细操作等，以及新材料(如球囊导管、可解脱微导管)的运用，可进一步提高栓塞效果，降低相关并发症。有丰富介入经验的医生团队、术前介入医生与手术医生充分的沟通、个体化的栓塞策略、围手术期的科学管理是术前栓塞成功的保证。另外，HPC手术后仍需要放疗，并密切随访[19-20]。HPC术前栓塞已经成为手术切除前的重要部分。