宁波市利福平耐药肺结核患者家庭灾难性医疗支出及其影响因素分析

杨天池 陈琴 陈同 于梅 林相

作为一种与贫穷相关的疾病，肺结核患者经济负担问题一直备受社会关注[1]。近些年，国内外在这一领域已开展了一些探索[2-3]，但关于利福平耐药尤其是利福平耐药异烟肼敏感患者的经济负担研究报道甚少[4]。利福平是当前最有效的一线抗结核药品之一。结核分枝杆菌一旦对利福平产生耐药，就意味着治疗时间延长、预后可能变差[5]，随之而来的是治疗费用增加。本研究通过调查浙江省宁波市利福平耐药肺结核患者的诊治过程、费用，以及家庭收支情况，从患者家庭角度了解疾病导致的灾难性医疗支出情况及其可能的影响因素，为下一步制订和完善防治政策提供参考依据。

资料和方法

一、研究对象

宁波市各结核病定点医院从2016年起常规开展结核分枝杆菌痰培养及临床分离株对利福平和异烟肼等的药物敏感性试验(简称“药敏试验”)，发现对利福平耐药患者按要求统一转诊至市级耐药结核病定点医院，由市级临床专家组确定化疗方案并纳入耐药结核病治疗管理。本次研究选取2016—2017年宁波市耐药结核病定点医院登记并治疗满12个月的92例利福平耐药肺结核患者作为调查对象。发放调查问卷92份，其中6例失访和拒绝、1例未提供家庭收支情况，回收有效问卷85份，有效率92.4%。按照药敏试验结果，其中利福平耐药异烟肼敏感的患者30例，占35.3%；同时对利福平和异烟肼耐药的患者55例，占64.7%。

二、研究方法

在世界卫生组织推荐的结核病经济负担调查问卷基础上，修订形成本次调查问卷。问卷内容包括患者的基本人口学特征和家庭收支情况，以及本次发病的诊疗过程与费用支出。问卷调查由社区医生上门访谈完成，采用统一询问口径，并承诺对隐私信息保密；问卷审核由区(县)疾病预防控制中心人员完成，核实信息完整、无逻辑错误后收回。同时，利用结核病定点医院门诊、住院费用结算系统对患者提供的医疗费用、政策减免或补助等进行比对，以纠正患者回忆偏倚。对于调查时超过规定疗程的患者，只取其规定疗程范围内费用进行经济负担计算；对于调查时尚在规定疗程治疗中或未完成规定疗程已中断治疗的患者，本次研究采取强化期费用加上估算的继续期费用(使用实际治疗的继续期平均费用乘以规定疗程的继续期时长)进行经济负担计算。

三、相关定义

(一)利福平耐药异烟肼敏感肺结核

肺结核患者感染的结核分枝杆菌对利福平耐药但对异烟肼敏感。临床上按照标准化治疗方案6H-Z-Cm(Am)-Lfx(Mfx)-Pto-Cs (PAS,E)/14H-Z-Lfx(Mfx)-Pto-Cs(PAS,E)或调整后的个体化方案(根据药物使用后的不良反应等调整)进行治疗。

(二)同时耐利福平和异烟肼(即耐多药)肺结核

肺结核患者感染的结核分枝杆菌至少同时对利福平和异烟肼耐药。临床上按照标准化治疗方案6Z-Cm(Am)-Lfx(Mfx)-Pto-Cs (PAS,E)/18Z-Lfx(Mfx)-Pto-Cs(PAS,E) 或调整后的个体化方案(根据药物使用后的不良反应等调整)进行治疗。

(三)灾难性医疗支出(catastrophic health expenditure, CHE)

患者自付费占家庭可支付费用(家庭年收入扣除食品支出后的部分)的40%及以上[6-7]。其中自付费为患者现金支付的直接费用(包括挂号费、住院费、药物费、交通费、食宿费、陪护费等)；家庭年收入为家庭成员在患者患病后一年之内所有收入之和，由患者或家属提供。对于不能提供患病后家庭年收入的，采用患病前家庭年收入扣除间接费用(患者因病、家属和亲友因陪护等误工造成的经济损失)替代。考虑到利福平耐药肺结核治疗时间超过1年，为便于计算，本研究采用月均自付费用和月均家庭可支付能力进行比较。

四、统计学处理

调查数据使用EpiData 3.1进行双录入，经一致性校验、补漏和逻辑查错后，采用SPSS 24.0软件进行数据分析。分类变量用“率或构成比(%)”进行描述，单因素分析采用χ2检验，检验水准α=0.10，筛选CHE可疑因素；对于单因素分析筛选出的变量，进行多因素logistic回归分析，检验水准α=0.05，明确CHE的影响因素，并以比值比(odds ratio,OR)及95%置信区间(confidence interval,CI)表示关联强度。

结 果

一、一般情况

共调查利福平耐药肺结核患者85例，其中男性56例(占65.9%)，女性29例(占34.1%)，平均年龄(40.8±15.9)岁，以初中及以下文化程度、体力劳动者为主。63.5%(54/85)患者参加了当地基本医疗保险，3.5%(3/85)的患者家庭为政府低保户。初治53例(占62.4%)、复治32例(占37.6%)。18.8%(16/85)患者具有并发症，42.4%(36/85)发生过因抗结核药物不良反应而就诊的情况，74.1%(63/85)因肺结核住院治疗。

二、患者CHE发生情况

61户被调查患者家庭的自付费用达到家庭可支配收入的40%及以上，CHE发生率为71.8%(61/85)。按照药敏试验结果分组统计，利福平耐药异烟肼敏感患者CHE发生率为66.7%，低于耐多药患者家庭(74.5%)，但差异无统计学意义(表1)。

三、CHE发生的单因素分析

以是否发生CHE为因变量，分别以性别、年龄、受教育程度、是否流动人口、是否低保户、居住地类型、就业情况、参加基本医疗保险情况、是否体力劳动者、家庭人均收入水平、就诊延迟、诊断延迟、治疗分类、有无并发症、是否跨地区就诊、有无住院治疗、有无药物不良反应就诊情况、药敏试验结果等作为自变量，进行单因素卡方检验。结果显示，就业情况、家庭年人均收入、因肺结核住院是患者CHE发生的影响因素(表1)。

表1 患者家庭灾难性医疗支出影响因素的单因素分析

续表1

注a:计数变量有理论频数<10，用Fisher精确概率检验；CHE：灾难性医疗支出

四、CHE发生的多因素分析

为尽可能筛选出导致患者家庭CHE的影响因素，将体力劳动者(P=0.105)和其他3个单因素分析中提示差异有统计学意义的因素一起纳入多因素logistic回归分析。各变量赋值见表2。以是否发生家庭CHE为因变量，采取基于最大似然估计的向前逐步回归法引入变量，最终筛检出家庭年人均收入和因肺结核住院这2个有统计学意义的影响因素(表3)。

表2 家庭灾难性医疗支出影响因素(变量)赋值表

表3 患者家庭灾难性医疗支出影响因素的多因素logistic回归分析

注a:aOR值(adjustedOR)即调整其他变量后的比值比

讨 论

虽然国家实施免费的结核病基本诊治服务，但本次研究超过2/3的被调查患者家庭发生了CHE，说明利福平耐药肺结核给患者家庭带来了沉重的经济负担。同样以家庭现金医疗支出占家庭非食品支出40%作为CHE的界定标准，本研究被调查对象家庭CHE发生率明显高于吴群红等[8]报道的我国普通人群CHE发生率13.0%，黄宵等[9]报道的城市低保家庭59.2%。这不仅佐证了利福平耐药肺结核患者家庭面临的疾病经济风险很大，也提示我们现行的结核病“免费”诊疗政策未能解决利福平耐药患者的经济负担问题，亟需对结核病减免政策进行重新评估和修订。

结核病一直以来被认为是与贫困相关的疾病，贫穷不仅会增加结核病发病风险，更会加剧患者家庭的贫困程度[10]。本次多因素logistic回归分析显示，在控制其他因素后，年人均收入水平越高的家庭发生CHE概率越低，即与高收入家庭相比，中、低收入家庭的经济承受能力更弱，更容易触及CHE的门槛。这与国内外现有研究结果一致[1, 11-12]。王晓蕊和王红漫[12]于2017年在北京、辽宁和山东等地研究结果显示家庭年收入与参加基本医疗保险都是防止CHE发生的保护因素。而本研究只观察到家庭经济状况对抵御疾病经济风险具有显著影响，但没有观察到基本医疗保险的保护作用。这提示相对于基本医疗保险，家庭经济状况对CHE的影响更大。对此，笔者建议下一步结核病防治政策开发时应重视以下两点：一是在推广全民基本医疗保险的同时，仍需完善肺结核大病保险和医疗救助[13]；二是有必要为贫困或贫困边缘患者建立以政府投入为主、社会捐助等多渠道筹资为辅的救助资金，为医疗保险报销后仍面临较重经济压力的患者提供必要的帮扶和救助，确保患者治疗的可及性和坚持治疗的依从性[14-15]；三是在当前政府结核病防治专项经费投入有限的情况下，建议论证并试行基于患者家庭经济条件的差异化诊疗补助政策，使补助经费最大限度地发挥精准扶贫的功效。正如2018年9月联合国结核病防治问题高级别会议上所提及的“结核病已不仅仅是纯粹的生物医学问题，更是社会问题，终止结核应重视社会保护措施”[1]。我们的研究为这一倡议提供了一些现实证据。

除了家庭经济条件的影响，因病住院诊疗也是影响患者家庭CHE发生的重要因素。吴来娃等[3]在上海市的研究显示，直接医疗费用高与曾经住院诊治有关，且住院患者的自付医疗费用占家庭年收入的比例(另一种常见的CHE衡量方法)明显高于全程门诊患者。尽管世界卫生组织主张结核病以门诊治疗为主，本文多因素分析也提示控制或减少住院可大大降低患者家庭的经济风险，但笔者认为利福平耐药肺结核是否需要住院治疗受多种因素影响，不能简单地搞“一刀切”。首先，利福平耐药肺结核具有传染性强、耐药程度高等严重危害性，实行强化期或传染期住院隔离治疗对疫情防控具有重要现实意义，不能仅用成本效益进行评价。其次，住院作为一种治疗手段，是否选择应以临床实际诊治工作需要、医疗安全和诊疗质量为前提。有研究对曾经住院治疗患者和全程门诊治疗患者进行比较发现，是否进行住院治疗与患者家庭经济状况无关，而与疾病的诊断难度、严重性，以及病情复杂程度等有关[3]。最后，鉴于住院可能带来的高经济风险，有必要探索并推广结核病诊疗临床路径[16]，尽可能控制住院比例，降低住院天数。

此外，本调查还发现利福平耐药异烟肼敏感患者家庭的CHE发生率与耐多药肺结核接近，这与朱磷扬等[4]在连云港市的研究结果相符。由于利福平耐药异烟肼敏感患者的经济负担方面研究相对缺乏，我们无法进行更多的研究比较和验证。目前我国各省的耐药结核病防治减免政策多局限于耐多药肺结核，为此我们建议各地对利福平耐药异烟肼敏感肺结核患者的经济负担进行必要的评估。

本次调查对象要求登记并接受治疗满12个月，这可能导致一些因经济困难没有治疗或者治疗不足12个月被迫停止或放弃治疗的患者无法被调查到。本研究可能有低估CHE的倾向，但也能反映出利福平耐药肺结核患者家庭的高经济风险。在费用测算方面，由于耐药肺结核疗程长，增加调查时间跨度有助于提高费用数据采集的完整性和代表性，更好地反映患者实际经济负担。此外，本研究采用问卷调查与定点医院费用结算系统核查相结合方式，尽可能减少回忆偏倚，以保证数据的真实性和可靠性。