原发性鼻结核一例

刘鹏 万黎 周环

结核病可累及多个器官，可表现为多种形式，临床较常见的是肺结核，鼻结核则相当少见。笔者报道湖北省宜昌市第三人民医院收治的鼻结核患者1例，并结合文献进行复习和讨论，以期提高临床医师对于鼻结核的认识。

临床资料

图1～4 患者，女，31岁。因“反复鼻塞3月余，加重伴咽干、咽痛1周”入院。2019年5月 7日行副鼻窦及鼻咽轴面扫描+CT重建提示副鼻窦炎。图1为冠状面扫描、图2为矢状面扫描，箭所示为右侧上颌窦囊肿、鼻中隔偏曲；图3为矢状面扫描，箭所示为筛窦及上颌窦炎；图4为横断面扫描，箭所示为双下鼻甲肥厚

患者，女，31岁，公司职员。因“反复鼻塞3月余，加重伴咽干、咽痛1周”于2019年5月12日入住湖北省宜昌市第三人民医院。患者于3个月前无明显诱因出现鼻塞，左侧明显，偶伴清水样涕，无涕中带血，无咳嗽、咳痰，未引起重视，未行特殊检查及治疗；但上述症状逐渐加重，并伴有双耳阻塞感、嗅觉减退，听力下降。就诊于当地医院后考虑“慢性鼻炎急性发作”，给予曲安奈德鼻用喷剂、桉柠蒎肠溶胶囊治疗，鼻塞无明显缓解。1周前出现咽干、咽痛，鼻塞明显加重且伴发音重浊，有时呈张嘴呼吸，无发热、盗汗，无咳嗽、咳痰，无头晕、呼吸困难。患者既往体健，否认肝炎、结核病史，无高血压、心脏病、胃病及糖尿病史；无外伤、手术及输血史；无药物过敏史；无吸烟及饮酒史；有挖鼻习惯。

图5～7 患者，女，31岁。因“反复鼻塞3月余，加重伴咽干、咽痛1周”入院。图5为患者2019年5月10日鼻甲肿物病理检查，镜下见肉芽肿性炎改变，局部区域淋巴组织显示增生(HE ×100)。图6为2019年5月7日患者胸部X线摄影正位片，未见明显异常；图7为2019年5月7日患者胸部CT扫描，箭示右上肺少许纤维灶

入院检查(2019年5月12日)：体温36.5 ℃，脉搏84次/min，呼吸21次/min，血压104/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，血氧饱和度(SpO2)99%。神志清楚，精神较差，查体合作。颈软，双侧颈部及锁骨上窝未触及肿大淋巴结，全身皮肤、巩膜未见明显黄染。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平软，全腹无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双侧肾区无叩击痛，双下肢无压陷性水肿。专科检查(2019年5月13日)：外鼻无畸形，鼻内镜检查提示左侧鼻甲肿胀、表面不平，并见干酪样分泌物存留，质脆。外院辅助检查(2019年5月7日)：副鼻窦及鼻咽轴面扫描+CT重建扫描提示副鼻窦炎，右侧上颌窦囊肿。鼻中隔偏曲，双下鼻甲肥厚。双侧后鼻道有软组织密度结节影，鼻咽部软组织肿胀，考虑炎症(图1～4)。鼻甲肿物病理检查提示肉芽肿性炎改变，局部区域淋巴组织显示增生，需行免疫组化及特殊染色进一步诊断(图5)。免疫组化检查(2019年5月15日)：白细胞分化抗原20(CD20)(部分+)、白细胞分化抗原3(CD3)(部分+)、白细胞分化抗原21(CD21)(-)、白细胞分化抗原56(CD56)(-)、淋巴细胞核抗原Ki-67(20%)、颗粒酶B(-)、T细胞细胞内抗体1(TIA-1)(散在+)，特殊抗酸染色阳性。胸部X线摄影(外院，2019年5月7日)正位片未见明显异常，胸部CT扫描仅提示右肺少许纤维灶(图6，7)。2019年5月14日行鼻腔分泌物抗酸染色，结果为阳性；分泌物快速培养荧光检测示结核分枝杆菌阳性；药物敏感性试验(探针溶解曲线法)提示：结核分枝杆菌，对异烟肼及利福平敏感；结核菌素皮肤试验结果为++++。2019年5月17日行鼻腔分泌物普通培养提示为阴沟肠杆菌(对庆大霉素、阿米卡星、头孢吡肟、头孢曲松、亚胺培南、左氧氟沙星、氨曲南、四环素、头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林、头孢他啶、洛美沙星敏感)。2019年5月15日行结核感染T细胞斑点试验(T-SPOT.TB)提示(斑点计数)：有反应性，无反应性对照孔个数为0，抗原A(早期分泌靶抗原6)孔个数为83个，抗原B(培养滤液蛋白10)孔个数为114个，有反应性对照孔个数>200个。血红细胞沉降率(ESR)：19 mm/1 h。肝、胆、脾、胰B超检查提示正常。血常规：红细胞3.5×1012/L，血红蛋白103 g/L，余正常。予以系统抗结核药物化疗(4H-R-E-Z/8H-R；H：异烟肼；R：利福平；E：乙胺丁醇；Z：吡嗪酰胺)，左氧氟沙星抗感染治疗；辅以异烟肼(0.1 g)+阿米卡星(0.2 g)+生理盐水(3 ml)鼻腔雾化吸入治疗。经系统治疗1月余，患者临床症状基本消失。拟定治疗疗程12个月，定期复查。

讨 论

鼻结核最初由意大利解剖学家Giovanni Morgani报道，通过尸检发现患者软腭、鼻咽、鼻腔出现溃疡性病变[1]。鼻结核可表现为原发性和继发性，继发性鼻结核更常见[2]。尽管肺外结核的发病率日益增加，但头颈部结核的发生率较低，鼻部受累则更为罕见[3]。鼻结核之所以少见，可能与鼻部结构和鼻功能有关，鼻毛的过滤作用、纤毛运动的保护作用、鼻分泌物的杀菌作用，共同构成了鼻黏膜的防御屏障[4-6]。本例患者既往并无结核病史，亦无结核接触史，胸部X线摄影未见明显异常，仅胸部CT扫描提示右上肺少许纤维灶，故考虑患者为原发感染。鼻结核可能是由于吸入带菌的粉尘或者微粒，以及用手挖鼻导致；也有可能是创伤性接种所致；大多数既往报道的鼻结核患者在感染前体健[2]。本例患者有挖鼻的习惯，也许是导致其感染的主要途径。鼻结核多发于女性，年龄范围20～84岁[4，7]；但Bajaj等[8]报道了1例鼻尖结核患儿，年仅10岁。可见，鼻结核可发生于不同的年龄段。

鼻结核临床表现多为鼻塞、结痂、血性或脓性鼻溢、反复发生的鼻衄、鼻息肉，个别患者可有周期性头痛、气短、嗅觉异常等[7]。本例患者除上述症状外，还出现了听力下降，可能是因为炎症累及副鼻窦造成中耳乳突炎所致，后期出现咽干及咽痛可能是因为吴氏鼻-鼻咽静脉丛受累。大多数鼻结核发生于单侧，病变表现为增殖、浸润、溃疡等，且病灶多累及鼻中隔、鼻甲、鼻板的软骨部分[5, 9]。本例患者也以鼻中隔及双下鼻甲受累为著，双侧后鼻道还可见软组织密度的结节影。

因为鼻结核比较少见，很多临床医生对其认识不足，经验欠缺，所以临床误诊率较高；也有学者认为与鼻结核临床表现不典型，无咳嗽、盗汗、午后低热，鼻腔和鼻窦相关检查不具有特异性，以及区域性广泛应用卡介苗后，结核菌素皮肤试验检出率不高有关[9]。仅凭临床表现，尚无法鉴别或者确诊鼻结核，因其症状和慢性鼻窦炎、肉芽肿性疾病等相似。本例患者开始就被诊断为慢性鼻炎急性发作，按照慢性鼻炎治疗后症状反而进一步加重。对于成年患者来说，鉴别诊断应该注意致命性中线肉芽肿、麻风病、韦格纳肉芽肿、结节病、梅毒和硬结病[10]。

鼻窦CT及MRI检查对于鼻腔疾病的评估及鼻腔质量判断有一定的作用，可以区分其内容物，通过不同的对比增强扫描定位病灶。但是确诊仍需要病理学检查或者细菌学检查，最直接的诊断是从外科或者活检组织中分离出结核分枝杆菌。鼻腔分泌物抗酸染色同痰涂片抗酸染色类似，一般阳性率较低，分枝杆菌培养需要时间较长，但是一旦发现结核分枝杆菌即可明确诊断。除此之外，还可辅以结核菌素皮肤试验、T-SPOT.TB、PCR等。本例患者结核菌素皮肤试验结果++++，以及T-SPOT.TB提示有反应性，均提示患者可能存在结核感染，为该患者的诊断提供了一定的依据。

同肺结核一样，鼻结核的治疗也应遵循标准化疗方案，采用异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺联合治疗，疗程一般6～12个月。本例患者耐药性检测提示结核分枝杆菌对异烟肼及利福平敏感，故一线治疗方案有效。除了全身应用抗结核药物外，给予异烟肼+阿米卡星+生理盐水鼻腔雾化吸入治疗。因为雾化药物分布均匀，可以涵盖鼻腔多数范围，使药物以雾化蒸汽的形式到达病灶，更易于药物的吸收，临床也取得了很好的效果。局部雾化治疗的药物配伍有很多方法，张浩亮和于锋[11]采用了两种雾化液配方，一种是异烟肼(0.3 g)+利福平(0.45 g)+乙胺丁醇(0.5 g)+鱼腥草注射液(5 ml)+生理盐水(20 ml)；另一种是异烟肼(0.3 g)+利福平(0.45 g)+链霉素(75万单位)+乙胺丁醇(0.5 g)+生理盐水(25 ml)；经比较，两种治疗方法均能取得良好的效果。除此之外，还可以采取同样的配方配制成水溶液滴鼻，但浓度要高1倍。一般情况下，标准的化疗方案可以治愈鼻结核，但是如果疾病发展中出现一些并发症如瘢痕形成，则需要手术干预；另外，如果存在重度鼻塞、鼻中隔穿孔，可能需要整形手术以达到美容的目的。