专家会诊微信平台对急性ST段抬高型心肌梗死患者诊疗效果的影响及意义

李巧汶,华光耀，张小勇，黄超龙，刘晓剑，邱敏，张国奇，李金花，陈素敏

(广州医科大学附属第六医院，广东 清远 511500)

急性心肌梗死(Acute myocardial infarction，AMI)是冠状动脉在粥样硬化等病变的基础上发生供血急剧减少或中断，使相应的心肌发生严重持久的急性缺血而导致的心肌缺血性坏死，包括急性非ST段抬高型心肌梗死(Non ST segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)和急性ST段抬高型心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction，STEMI)。已证实[1-2]，STEMI患者发病12小时内，存在持续ST段抬高和新发左束支传导阻滞者，再灌注治疗能够挽救濒死心肌，减少梗死范围，及早达到和维持心肌组织的正常血灌流，预防梗死区扩张和膨胀，抑制左心室重构。近年来，急诊经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)是再灌注治疗主要的、最有效的手段[3-4]。

随着介入诊疗技术的逐渐普及，越来越多的医院具备开展急诊PCI的条件，但STEMI患者的住院死亡率并未显著下降[5]，这是由于错过了最佳再灌注时间窗而导致的，其主要原因，一是我国STEMI患者发病后就诊延误，二是就医后医疗系统内的延误[6-8]。已证实，血管再通治疗进行的越早，患者的获益就越大，AMI患者首次医疗接触到球囊扩张时间(FMC-to-B时间)与患者的预后密切相关[9]。因此，如何有效缩短心肌细胞总缺血时间、提高早期再灌注治疗比例是我国STEMI救治面临的重要课题，其中迫切需要解决的最主要问题是缩短医疗体系内的时间延误。

在当地政府支持下，我院建立和完善胸痛中心。胸痛中心旨在让急性胸痛患者在尽可能短的时间内得到最佳治疗，以挽救生命及获得更好的生活质量[10-12]。在胸痛中心的平台中，我们利用现代通信科技，建立专家会诊微信平台，简化急性心肌梗死患者就诊流程，简化后的流程为(见图2)。观察简化后的就诊流程对的平均FMC-to-B时间、平均住院时间、平均住院费用、住院期间不良心血管事件发生率等指标的影响。

传统的急性心肌梗死患者就诊流程繁琐复杂，其大体流程通常为(见图1)。

心内科一线医生会诊ICU接诊缴费心电图急诊科医生首诊心内科二线医生会诊家属签字ICU开手术医嘱会诊导管室术前准备会诊手术结束球囊扩张手术开始

图1 传统的急性心肌梗死患者就诊流程

图2 使用专家会诊微信平台简化后的急性心肌梗死患者就诊流程

1 资料与方法

1.1 专家会诊微信平台与研究对象

在政府的大力支持下，我院成立了胸痛中心，并于2014年8月1日建立专家会诊微信平台，其组成包括心血管内科的专家及急诊科医生，心血管内科的专家及医生包括张小勇主任医师、黄超龙副主任医师、刘晓剑副主任医师、邱敏副主任医师、李巧汶副主任医师等，急诊科的专家及医生包括邓素贞副主任医师、蔡卫东副主任医师、张海峰主治医师、唐剑辉主治医师、张国明医师等。其操作流程为急诊科医生首诊完善十八导联心电图并将其拍照上传至专家会诊微信平台，并电话通知值班心内科专家，心内科专家根据患者胸痛的时间及心电图的表现做出判断并评估手术的适应症、手术的难度及风险、患者的预后、术前及术中是否需要其他手段的辅助(如临时起搏器、IABP、呼吸机等)等。征询患者及家属意见决定手术后，通知导管室相关人员准备手术，完善术前准备。研究对象选择2013年6月至2015年10月收住我院行急诊PCI的STEMI患者366例，其中新型方式组195例(2014-08-01后)与传统方式组171例(2014-08-01前)。所有研究对象均经详细的病史询问及体格检查，结合分析实验室检查及心电图等辅助检查确诊STEMI。排除标准：(1)合并心肌炎、严重心功能不全、周围血管疾病的患者；(2)合并脑卒中、严重肝肾疾病、自身免疫性疾病、血液病、炎症感染、严重的全身其他系统疾病及使用炎症抑制物的患者；(3)曾行CABG史；(4)需行冠状动脉旁路移植术的冠心病患者；(5)与我院距离过远的地区的患者，如我市“三连一阳”地区的患者。本研究中所有患者和(或)其家属均知情同意，相关程序严格遵循并符合医学伦理学标准。

1.2 分组

根据应用专家会诊微信平台简化就诊流程实施前后分为新型方式组(2014-08-01后，n=195)与传统方式组(2014-08-01前，n=171)。

1.3选择性冠状动脉造影术(Selective coronary angiography)

冠状动脉造影中采用以下体位：左冠状动脉造影常规采用6个投照体位：①蜘蛛位(左前斜45°+足位30°)；②左肩位(左前斜45°+头位30°)；③右肩位(右前斜30°+头位30°)；④肝位(右前斜30°+足位30°)；⑤正位+头位30°；⑥正位+足位30°。右冠状动脉造影则常规采用3个投照体位：①右前斜30°；②左前斜45°；③正位+头位30°。完成造影后，由至少2位经验丰富术者立即对即时造影图像进行判断(即对冠状动脉狭窄程度的判断)，对于疑似病变，均予硝酸甘油0.2 mg行冠状动脉内注射后重复造影，以进一步判断。

1.4 STEMI的诊断标准及治疗

急性心肌梗死的诊断和PCI术过程根据世界卫生组织的标准及我国相关指南进行[13-16]。具体如下：(1)诊断标准：①典型的心肌缺血性胸痛；②心电图示相邻两个或两个以上导联出现ST段抬高，在肢体导联≥0．1 mV，胸部导联≥0．2 mV；③心肌酶(肌钙蛋白I或T)升高。上述3个条件中符合任意2个条件，即可诊断为STEMI。(2)治疗：主要血管狭窄≥70%的STEMI患者，均予以PCI术，本研究纳入的所有患者均行支架植入术。所有的STEMI患者术后无禁忌症的情况下使用低分子肝素3-5天，长期予以阿司匹林、氯吡格雷、他汀类药物、β受体阻断剂和/或ACEI类和/或ARB类药物。吸烟患者予以戒烟，糖尿病患者予降糖治疗，高血压患者予以降压治疗，并对相关指标进行追踪监测。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1两组一般临床资料比较

两组在性别、平均年龄、吸烟史、是否独居、早发冠心病家族史、是否有心绞痛病史、合并糖尿病、合并高血压、合并高脂血症、既往PCI史、主要血管支数、支架置入数目等方面比较，差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。(见表1)

2.2新型方式组与传统方式组的比较

新型方式组的平均FMC-to-B时间显著小于传统方式组(112.33±30.67 min vs 143.54±37.64 min，P<0.01)，差异有统计学意义。新型方式组的平均住院费用显著小于传统方式组(5.17±1.87万 vs 5.69±2.31万，P<0.01)，差异有统计学意义。新型方式组的平均住院时间显著小于传统方式组(7.30±2.76万 vs 8.49±3.23万，P<0.05)，差异有统计学意义。(见表2)

2.3STEMI患者FMC-to-B时间与住院时间、住院费用的相关性分析 STEMI患者的平均FMC-to-B时间与平均住院时间、平均住院费用成正相关(r=0.236，P<0.01；r=0.254，P<0.01)。

2.4新型方式组与传统方式组术后罪犯血管(Culprit vessel)TIMI分级及住院期间不良心血管事件发生率的比较 新型方式组与传统方式组患者相比，罪犯血管术后血流TIMI分级无明显差异(P>0.05)，差异无统计学意义；住院期间不良心血管事件发生率显著低于传统方式组(P<0.05)，差异有统计学意义。(见表2)

表1 两者患者一般情况比较

表2 新型方式组与传统方式组的比较

3 讨论

传统的STEMI患者就诊流程繁琐复杂，存在不少多余、冗繁的环节，观察国外的研究可以发现，譬如患者抵达急诊科就诊后等待心电图检查，完成心电图检查后至确诊为STEMI，与患者及家属交待病情谈话签字，同意手术后将患者转运至介入导管室，开始PCI术至球囊扩张梗死相关血管等一系列过程中均可发生时间上的延误，从而导致FMC-to-B时间的延迟[17-18]。已有研究证实[19]，6小时内行PCI术或溶栓治疗可使急性心肌梗死患者死亡率下降至5%～6%，1小时内行PCI术或溶栓治疗则能使急性心肌梗死患者死亡率下降至1.2%，因此缩短急性心梗患者发病至血管再通时间意义重大。为减少STEMI患者诊疗过程时间上的延误，我院针对绿色通道内部运行机制进行探讨，通过一系列的改进措施对其进行完善，如由介入专家二值带领的急诊手术小组均在院内24 小时备班，接到急诊手术通知后，全员10 分钟内抵达介入导管室，尽可能地缩短急救反应时间；严格规定由经验丰富的介入医生(年介入量大于200例，年急诊介入量大于75例)担任急诊介入术者，以减少手术开始至球囊扩张时间。但即使如此，在传统的“院外急救-急救车-急诊科-导管室”模式中，仍有多个步骤可发生时间上的延误，存在改进空间，因此，建立更加简洁、合理的STEMI患者就诊流程对缩短STEMI患者的FMC-to-B时间，改善患者预后有十分重要的临床意义。

随着科学技术的发展，智能手机的广泛使用，给整合移动技术应用于临床实践提供了新机会[20-21]。在移动设备中的创新应用提高了数字通信的技术水平，实现了在智能手机中，轻易实现图像的快速传输和存储[21-22]。应用这些技术，可将STEMI患者病情信息及心电图等重要检查结果传输到介入专家的手机中，实现远程指导。因此，本院在成立胸痛中心的基础上，利用现代科技技术，建立专家会诊微信平台，以简化STEMI患者的就诊流程，提高决策效率及救治效率，力求尽可能缩短平均FMC-to-B时间。

本研究发现，新型方式组的平均FMC-to-B时间显著小于传统方式组，这得益于建立专家会诊微信平台后的简化STEMI患者就诊流程，使临床决策更有效率，各个部门合作更为流畅，大大缩短平均FMC-to-B时间。另外，平均FMC-to-B时间与住院时间、住院费用成正相关。这显示，缩短平均FMC-to-B时间可以降低住院时间和住院费用。其原因可能为：缩短STEMI患者的FMC-to-B时间后，能减少患者心肌总缺血的时间，缩小梗死的心肌范围，减少心肌受损，降低心脏功能受损情况[23]。因此，缩短平均FMC-to-B时间可减少心肌受损，减少并发症的发生，降低住院期间不良心血管事件的发生率，使患者症状更快得到缓解，身体机能更快恢复，从而缩短患者的住院时间，降低住院费用，很大程度上改善STEMI的预后及生活质量，造福当地STEMI患者[24-25]。本研究还发现，利用专家会诊微信平台改良后的STEMI患者就诊流程对罪犯血管术后血流TIMI分级影响不大，这可能与影响罪犯血管术后血流TIMI分级的因素多、本研究的样本量相对不足等因素有关。

目前，建立区域协同救治体系以实现胸痛中心建设的终极目标已成为STEMI救治领域中的热点，其重要的目标之一是缩短STEMI患者FMC-to-B时间，改善患者的预后。我院利用专家会诊微信平台简化后的STEMI患者就诊流程能显著降低STEMI患者FMC-to-B时间，缩短住院时间，减少住院费用，降低患者住院期间不良心血管事件的发生率，改善患者的预后。结合微信等通信方式日趋普及，建立专家会诊微信平台在国内外大部分地区均可行，且成本低，使用简便、有效，值得国内外医院借鉴，甚至推广应用。