加速康复外科治疗护理措施对肝癌围手术期患者生活质量的影响

沈春蕾

[摘要] 目的 探讨加速康复外科护理措施对肝癌围手术期患者生活质量的影响。 方法 2016年6月～2018年6月间70例肝癌患者在本院行手术治疗，其中35例患者接受加速康复外科护理措施（加速康复组），其余 35例患者接受常规治疗护理措施（对照组）。比较两组患者围手术期焦虑抑郁程度及生活质量水平。 结果 加速康复组术前焦虑评分（23.4±3.9 vs 26.7±4.1，P=0.0010）及抑郁评分（13.3±2.2 vs 16.2±2.8，P=0.0000）明显低于对照组;加速康复组术后3天焦虑评分（22.1±3.6 vs 25.7±3.8，P=0.0001）及抑郁评分（11.7±2.1 vs 15.7±2.8，P=0.0000）明显低于对照组。加速康复组术前（423.4±56.9 vs 396.7±54.1，P=0.0482）和术后3 d（398.4±53.8 vs 362.1±53.6，P=0.0062）生活质量均明显高于对照组。 结论 加速康复外科护理措施能显著降低改善肝癌患者焦虑、抑郁程度，并提高患者生活质量。

[关键词] 肝癌;加速康复外科;肝切除;生活质量;围手术期

[中图分类号] R473.73          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）23-0134-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of nursing measures of enhanced recovery after surgery on the quality of life during perioperative period of liver cancer patients. Methods From June 2016 to June 2018， 70 patients with liver cancer were given surgery in our hospital. Among them， 35 patients were given the nursing measure of enhanced recovery after surgery（accelerated rehabilitation group）. The remaining 35 patients were given the routine nursing measure （control group）. Perioperative anxiety and depression degree and postoperative quality of life were compared between the two groups. Results The preoperative anxiety scores （23.4±3.9 vs 26.7±4.1， P=0.0010） and depression scores （13.3±2.2 vs 16.2±2.8， P=0.0000） were significantly lower in the accelerated rehabilitation group than those in the control group; the 3-day anxiety score （22.1±3.6 vs 25.7±3.8， P=0.0001） and depression score （11.7±2.1 vs 15.7±2.8， P=0.0000） in the accelerated rehabilitation group were significantly lower than those in the control group. The preoperative quality of life（423.4±56.9 vs 396.7±54.1， P=0.0482） and the quality of life 3 days after surgery（398.4±53.8 vs 362.1±53.6， P=0.0062） in the accelerated rehabilitation group were significantly higher than those in the control group. Conclusion The nursing measure of enhanced recovery after surgery can significantly reduce and improve the anxiety and depression degree of patients with liver cancer and improve the postoperative quality of life of patients.

[Key words] Liver cancer; Enhanced recovery surgery; Hepatectomy; Quality of life; Perioperative period

肝癌是我國目前发病率第四位的恶性肿瘤，而其致死率位列第三，已成为严重危害国民健康的公共卫生难题[1]。手术切除是除肝移植之外针对肝癌目前最有效的治疗手段[2]。然而肝癌手术往往给患者造成巨大的手术创伤和全身应激反应，导致术后脏器功能受损、恢复缓慢、生活质量下降且影响后续治疗[3]。加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念是上世纪70年代兴起的旨在减轻术后应激、加速术后康复的围手术期干预措施[4]。ERAS措施的成功实施需要麻醉、外科和护理等多学科相互配合。护理措施贯穿了ERAS全程，与麻醉和外科手术紧密结合，起到了非常重要的作用[5]。本研究将ERAS理念指导下的围手术期治疗护理措施运用于肝癌手术患者，观察其能否改善肝癌患者围手术期焦虑及抑郁程度，并改善患者生活质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析 2016年6月～2018年6月间在本院接受手术治疗的70例肝癌患者，其中35例接受加速康复外科治疗护理措施（加速康复组），其余35例接受常规治疗护理措施（对照组），两组其余治疗相同。纳入标准：年龄75岁以下;肝癌可切除;肝功能Child-pugh A～B级;无其他手术禁忌证。排除标准：肝功能Child-pugh C级;器官功能衰竭无法耐受手术[6]。两组患者的一般资料比较，差异无统计学差异（P>0.05）（表1）。

1.2 方法

两组患者均接受开放肝癌根治术，术后均接受护肝补液对症治疗。加速康复组接受加速康复外科理念指导下的治疗及护理措施（由手术前、手术中和手术后3个阶段组成），对照组接受常规治疗护理措施（表2）。

1.3 观察指标

评估两组患者入院时、术前及术后3 d的焦虑抑郁情况及生活质量。焦虑抑郁情况以Zung焦虑自评量表（包括20个项目，每项症状按1～4级评分，分值越高焦虑程度越严重）和现代汉密尔顿抑郁量24项版本（包括24个项目，每项症状按1～4級评分，分值越高抑郁程度越严重）进行评估，分值越高，表明焦虑和抑郁情况越严重[7]。采用SF-36中文版简明健康状况调查表评估生活质量（调查表共包含11项36个问题，各个维度的得分为0～100分，得分越高，则生存质量越好）[8]。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 21.0进行统计分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验;计数资料采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组焦虑抑郁情况比较

两组入院时焦虑和抑郁评分比较，无显著差异（P>0.05）。护理后，加速康复组术前焦虑评分（23.4±3.9 vs 26.7±4.1，P=0.0010）及抑郁评分（13.3±2.2 vs 16.2±2.8，P=0.0000）明显低于对照组;加速康复组术后3 d焦虑评分（22.1±3.6 vs 25.7±3.8，P=0.0001）及抑郁评分（11.7±2.1 vs 15.7±2.8，P=0.0000）明显低于对照组（表3）。

2.2 两组生活质量的比较

两组入院时生活质量比较，无显著差异（P>0.05）。护理后，加速康复组术前（423.4±56.9 vs 396.7±54.1，P=0.0482）和术后3 d（398.4±53.8 vs 362.1±53.6，P=0.0062）生活质量均明显高于对照组（表4）。

3 讨论

目前手术切除是除肝移植之外针对肝癌最有效的治疗手段。但是肝切除手术创伤巨大，导致机体内环境及免疫功能紊乱[9，10]，影响术后恢复，降低肝切除术后生活质量[11，12]。ERAS是以促进术后康复为目的的围手术期综合干预措施[4，13，14]，采用了不同以往的措施[15，16]。经过临床验证，ERAS被证实能极大地减轻术后应激，加快术后康复[17]。

ERAS在肝脏外科的应用相对胃肠外科起步晚，虽然近年有少量研究将ERAS应用在肝脏手术的报道[18]，但国内肝脏外科医师对于ERAS在临床的应用较国外滞后。2015年由中国研究型医院学会肝胆胰外科专业委员会通过对已发表文献进行分析和总结，以循证医学为依据，发表了肝胆胰外科术后的加速康复专家共识（2015版）[19]，以期促进肝切除手术患者术后快速康复，其用于临床实践并取得了阶段性成果[20]。

ERAS措施的成功实施需要麻醉、外科和护理等多学科相互配合。护理措施贯穿了ERAS全程，与麻醉和外科手术紧密结合，起到了非常重要的作用。ERAS的围手术期措施主要包括术前加强对患者的心理护理，疏导患者术前焦虑及紧张情绪，引导患者配合术前准备，配合术前重要器官功能锻炼;加强术中的保温，避免术中低体温的发生;避免术中过度补液或补液不足;术后合理镇痛，避免使用阿片类药物，能有效减少术后肠麻痹;术后早期拔除导管;督促患者术后早期下床活动等一系列措施。ERAS理念指导下的护理措施能有效地减轻其生理及心理应激反应，减轻疼痛及不适，减少术后并发症，缩短住院时间，加快术后康复进程[5]。

肝癌切除术难度高、风险大且术后并发症多，手术成败及术后恢复除与手术技巧有关外，还与围手术期的精心护理密不可分。本研究中采用了完整的围手术期ERAS理念指导下的治疗及护理措施[21-24]，研究结果发现加速康复组术前及术后3 d焦虑评分和抑郁评分明显低于对照组，且术后3 d的加速康复组生活质量明显优于对照组。这可能是因为：①术前给予心理疏导，减轻术前焦虑，以便患者更好地面对手术，完成术前准备，减少术后应激对肝脏的刺激;②不常规行肠道准备，减少了对肠道微生态环境的干扰，减少了肠道菌群移位及肠源性内毒性对肝脏的损害;术前饮葡萄糖液不仅可减轻饥饿感，且可维持机体内稳态[25];③术后早期拔除导尿管可促进早期下床，促进机体及肝功能恢复;④控制术中输液量，能减轻脏器负担，减少肝淤血;⑤术后早期进食，能促进胃肠道功能恢复，增加肝脏营养供给，促进肝脏蛋白合成代谢及肝细胞再生。Meta分析对肝切除术后早期肠内、肠外营养支持进行分析[26，27]，发现肠内营养更有利于肝切除术后患者的恢复。早期肠内营养还可显著提高患者免疫力，减轻手术创伤造成的免疫抑制并降低术后并发症发生率;⑥术后合理镇痛能进一步促进术后早期下床，减轻应激反应，促进机体及肝功能恢复。

综上所述，ERAS理念指导下的治疗护理措施通过一系列围手术期手段能降低患者术前及术后焦虑及抑郁程度，使患者有效完成术前准备并配合术后康复治疗，加速了患者术后机体功能恢复，有效提高了患者术后生活质量，具有良好的临床应用价值。

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（收稿日期：2019-01-28）