肩峰下间隙与钩钢板术后发生肩峰下撞击综合征的关系

马伟　梅正峰　倪凌之　赵琦辉　雷文涛

[摘要] 目的 探讨锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位（TossyⅢ型）及锁骨远端骨折术后出现的继发性肩峰撞击情况（SIS）与肩峰下间隙关系。 方法 选择2010年1月～2016年12月使用锁骨钩钢板治疗患者58例，均手术切开复位锁骨钩钢板内固定。术前MRI检查并测量肩峰-肱骨头间距（acromio-humeral interval，AHI）即肩峰下间隙;术后X线片测量钢板-肱骨头间距（plate-humeral interval，PHI）。根据Karlsson疗效评价标准评价肩关节功能。 结果 有肩峰撞击情况（SIS）患者12例，无症状患者46例。随访（13.21±3.84）个月。SIS组AHI：（8.60±1.20）mm，PHI：（6.09±1.99）mm;无SIS组AHI：（9.90±1.31）mm，PHI：（6.73±2.17）mm。两组AHI差异有统计学意义（P<0.05）;两组PHI无统计学意义（P>0.05）。故肩峰下间隙与术后发生肩峰下撞击综合征（SIS）具有相关性。SIS组拆除内固定后Karlsson疗效评价：优秀9例，良好2例，较差1例，优良率91.7%。 结论 肩峰下间隙与术后出现肩峰下撞击综合征有关，间隙较小术后出现SIS较高。

[关键词] 肩锁关节;锁骨骨折;肩峰下撞击综合征;锁骨钩钢板

[中图分类号] R687.3          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）23-0070-04

[Abstract] Objective To investigate the relationship between secondary subacromial impingement syndrome（SIS） and subacromial gap after clavicular hook plate operation in the treatment of acromioclavicular joint dislocation（Tossy type III） and distal clavicle fracture. Methods From January 2010 to December 2016， 58 patients were treated with clavicular hook plate. All patients were given surgical open reduction and clavicular hook plate fixation. The acromio-humeral interval（AHI）， namely the subacromial gap， was examined and measured by preoperative MRI; postoperative x-ray films were used to measure the plate-humeral interval（PHI）. Shoulder joint function was evaluated according to Karlsson's efficacy evaluation criteria. Results There were 12 patients with subacromial impingement syndrome（SIS） and 46 patients with no symptoms， and they were followed-up for（13.21±3.84） months. AHI in SIS group： （8.60±1.20） mm， PHI： （6.09±1.99） mm; AHI in non-SIS group： （9.90±1.31） mm， PHI： （6.73±2.17） mm. There was statistically significant difference in AHI between the two groups（P<0.05）; there was no statistically significant difference in PHI between the two groups（P>0.05）. Therefore， the subacromial gap was correlated with postoperative subacromial impingement syndrome（SIS）. After the removal of internal fixation in the SIS group， Karlsson's efficacy evaluation was excellent in 9 cases， good in 2 cases， and poor in 1 case. The excellent and good rate was 91.7%. Conclusion The subacromial gap is correlated with postoperative subacromial impingement. For smaller gap， the possibility of postoperative SIS is higher.

[Key words] Acromioclavicular joint; Clavicular fracture; Subacromial impingement syndrome; Clavicular hook plate

鎖骨远端骨折及肩锁关节脱位在临床上比较常见，对有移位的远端骨折及脱位Ⅲ型（Tossy分型）的损伤多采用手术治疗[1]，虽然手术方式较多，但锁骨钩钢板以肩峰为支点，将骨折端向下加压固定，因其固定牢靠，利于早期功能锻炼，在锁骨远端骨折中应用广泛[2-4]。但术后可能出现肩部疼痛，外展上举、外旋和后伸活动受限等肩峰下撞击综合征（subacromial impingement syndrome，SIS）表现[5-7]。SIS最早由Neer于1972年提出：肩峰下撞击综合征是在肩部做上举或外展活动中肩峰下组织发生互相挤压碰撞而引起的疼痛等临床症状。Kessel称肩峰下间隙为第二肩关节，一般肩峰-肱骨头间距（即肩峰下间隙）在X线片上测量高度在10～15 mm，内容物有肩袖组织、肱二头肌长头腱、肩峰下滑囊及喙肩韧带等，故实际间隙高度要小于X线片上测量高度，因而间隙稍有减小均有可能导致肩峰下撞击综合征。本文通过对术前MRI肩关节第二肩关节间隙测量，探讨锁骨钩钢板固定术后发生肩峰下撞击综合征与其关系。

1 资料与方法

1.1一般资料

自2010年1月～2016年12月，我院共使用锁骨钩钢板治疗肩部骨折或脱位病例58例，其中肩锁关节脱位（TossyⅢ）45例，锁骨远端骨折13例;男34例，女24例（对于大于50岁及既往有患肩疼痛的患者和术前肩关节MRI显示有明显肩峰下间隙内容物损伤者不作为研究对象）;平均年龄（31.04±8.57）岁。受伤至手术时间（4.88±2.56）d。筛选锁骨钩钢板内固定术后发生肩峰下撞击综合征（SIS）的患者设为SIS组，术后未出现撞击症状的患者设为无SIS组。其中SIS组患者12例，无SIS组46例。SIS组患者肩锁关节脱位9例，锁骨远端骨折3例;男7例，女5例;平均年龄（30.86±8.48）岁，受伤至手术时间（4.91±2.51）d。非SIS组患者肩锁关节脱位36例，锁骨远端骨折10例;男27例，女19例;平均年龄（31.20±8.61）岁，受伤至手术时间（4.86±2.59）d。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2手术方法

本组手术为同一医生主刀手术，钢板由同一厂家生产，术中均为解剖复位。颈丛或全身麻醉，患肩下垫高20°～30°。从肩峰至锁骨弧形切开皮肤长约7 cm，暴露锁骨外侧及肩锁关节。临时复位后C型臂机透视下复位满意，全部选用2.5 mm锁骨钩钢板固定，钩钢板术中根据实际情况调整，将锁骨钩钢板紧贴锁骨后方插入肩峰下方，近端螺钉固定。修复斜方肌和三角肌止点，喙锁韧带均未修复。

1.3术后处理

术后给予常规预防感染1～3 d，消肿，患肢制动等。12例患者出现肩部疼痛（visual analogue scale，VAS评分3～7分）、夜间痛、肩关节疼痛弧及外展、上举活动受限等，给予物理治疗，并口服非甾体抗炎、止痛等治疗，疼痛缓解不明显。

1.4 肩峰下撞击综合征（SIS）诊断标准

根据Nasca等[8]诊断标准：肩部出现疼痛症状，以肩关节外上方周围为主，可包括三角肌区域，可出现明显夜间痛;合并肩部乏力，活动角度减小，上臂外展上举到一定区域内（60°～80°）出现疼痛症状，有时可感觉到肩关节被卡住而不能继续上举。压痛主要在肩峰下至肱骨头大结节区域。

1.5 测量指标

术前肩部标准正位MRI片上确定肱骨头中心点O，肩峰下缘中点N，直线ON与肱骨头边缘的交点为A，AN距离为肩峰-肱骨头间距（acromio-humeral interval，AHI），术后X线片上同样标出O、N点，直线ON与钢板下缘的交点为B点，与肱骨头边缘的交点为A点，AB距离为钢板-肱骨头间距（plate-humeral interval，PHI）[9]。

1.6 Karlsson[10]肩关节功能评价标准

按照Karlsson肩关节功能评价标准：优秀：无痛，肌力正常，肩关节活动自如;良好：微痛，肌力中度，肩关节活动度90°～180°;较差：疼痛，夜间疼痛加重，肌力差，肩关节在任何方向活动度受限明显，活动范围小于90°。

1.7统计学分析

采用SPSS13.0统计软件进行统计，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，等级资料采用Mann-Whitney秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肩峰下间隙与术后肩峰下撞击综合征的关系

所有患者平均手术时间为（55±8）min，术中出血量60～100 mL，随访时间（13.21±3.84）个月。其中，12例术后出现典型SIS表现如：肩部疼痛、夜间痛、疼痛弧试验在60°～120°，肩关节外展活动30°～90°，其中男7例，女5例。术前MRI片上测量AHI：SIS组为（8.60±1.20）mm;无SIS组AHI为（9.90±1.31）mm。术后对于X线片上测量PHI：SIS组为（6.09±1.99）mm;无SIS组为（6.73±2.17）mm。SIS组AHI明显小于无SIS组，差异有统计学意义（P<0.05）;但两组PHI比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1、图1、2。

2.2 SIS组与非SIS组患者术后拆除内固定疗效比较

两组患者均在术后9～15个月进行内固定拆除，并采用Karlsson法进行疗效评估。其中SIS组患者：优秀率75.0%（9/12），良好率16.7%（2/12），较差率8.3%（1/12），优良率91.7%。无SIS组：优秀率93.5%（43/46），良好率6.5%（3/46），較差率0%（0/46），优良率100.0%。两组疗效比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

3讨论

3.1术后出现肩峰下撞击综合征相关因素

人体肩峰-肱骨头间距（AHI）即第二肩关节间隙较狭小而内容物丰富、复杂。外伤也有损伤间隙内软组织可能，如冈上肌肌腱损伤、水肿、血肿等，致使间隙进一步狭小[11];再有锁骨骨折愈合中在其远端下方出现的骨折愈合和喙锁韧带钙化也占据了关节间隙;术后继发肩峰下滑囊炎、冈上肌炎、冈上肌钙化等[12]。另外，与锁骨钩钢板设计有关。肩锁关节由锁骨远端、肩峰端组成，由肩锁韧带、喙锁韧带包绕来保证关节的活动及稳定性[13]。当锁骨钩在插入肩峰下的过程中会进一步损伤肩锁韧带及肩峰下软组织，致使软组织内血肿、水肿、瘢痕愈合、钙化等。锁骨钩本身也使得关节间隙更加狭小[14]。锁骨钩高度和术中预弯不良使其不能与肩峰下良好贴附，进一步减小了肩峰下间隙。再有锁骨钩钢板只有在锁骨上有螺钉固定，而在肩峰下无螺钉固定，故锁骨在上下方向能达到固定，但水平方向能有微动，可在肩峰下局部活动反复摩擦形成滑囊及加剧组织炎症反应，使间隙内压力增加，引起疼痛;锁骨钩钢板的底部位于冈上肌的上方，反复摩擦易引起冈上肌炎，而产生肩峰下撞击[15-17]。

而我们认为导致术后出现肩峰下撞击综合征重要原因是肩峰下间隙大小，虽然有多数报道也认为肩峰下间隙过小，锁骨钩钢板术后发生肩峰下撞击综合征的可能较大，但对肩峰下间隙高度与发生肩峰下撞击综合征的相关性报道较少。本组病例中有SIS为12例，SIS发生率为20.7%，陈新等[18]报道用锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位术后SIS发生率22.2%。本组SIS中AHI除1例外均小于10.0 mm，AHI为10.0 mm的1例是钩钢板螺钉松动锁骨钩下沉。SIS组AHI较无SIS组小（平均小1.3 mm），两组AHI差异有统计学意义（P<0.05）;而两组PHI比较无统计学意义（P>0.05），故SIS组中AHI与SIS有相关性。在SIS组中取出钢板后症状基本消失、缓解，说明在第二肩关节间隙相对较小的患者，插入锁骨钩后间隙更小，术后更易出现SIS。

3.2术前MRI检查意义

有报道通过特殊体位X线片（野田氏摄片法[19]）上AHI和PHI测量来探讨肩峰下间隙与肩峰下撞击综合征的关系。本文按照特殊体位要求行X线片检查后发现同一患者肩峰下间隙在不同的X线片存在一定差异，其原因认为主要与X线入射角度和患者本身有关。野田氏摄片法要求：X线的入射角度上倾15°，同时控制投照距离为1.5 m，摄片时坐位。X线的入射角度不易控制，稍有改变，X线片上肩峰下间隙就有所不同，严重有可能出现肩峰下间隙消失等;再有患者肩部疼痛保护体位及坐位配合度较小，也影响拍摄结果。而肩关节MRI检查时仅要求平躺和上肢放于身体两侧，容易配合，检查角度易于调控。

也有报道称可以通过CT检查来比对锁骨钩钢板和肩峰下形态的匹配度，从而判断肩峰下撞击综合征的发生率[20-22]，但本文发现骨组织挫伤和肩峰下间隙内容物损伤如：血肿、水肿、断裂等在X线及CT片上不能发现，而这些损伤预后往往出现骨质增生、软组织瘢痕愈合、钙化等，显著增加术后肩峰下综合征的发生率，故影响对肩峰下间隙与肩峰下撞击综合征关系探讨。MRI容易发现此类损伤，本组病例全部通过术前MRI检查，排除有明显肩峰下间隙内软组织损伤和肩关节周围骨挫伤的病例。这可能是本组病例术后SIS发生率低的原因之一。

3.3术中注意技巧

术中选用钩钝、小、薄与肩峰有较好吻合的钢板[18]，插入前适当预弯钩端，使其有更好服贴，避免反复插入，以免损伤肩袖[21-23]。有研究[23]通过解剖学研究及手术观察發现撞击主要发生在肩峰前1/3、喙肩韧带及肩锁关节前下部，而不在肩峰外侧，故在插入时，钩端尽量置于肩峰下方靠后，紧贴锁骨后缘的骨膜插入，可降低SIS发生率。

本组研究中发现AHI>10.0 mm，锁骨钩钢板固定术后发现SIS可能性相对较小，故AHI小于此数值，建议避免使用肩峰下固定。

综上所述，认为肩峰-肱骨头间距（AHI）即肩峰下间隙大小与术后出现肩峰下撞击综合征（SIS）具有相关性，术前、术中需加强认识，降低术后SIS的发生。

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（收稿日期：2019-01-04）