恶性肿瘤患者安宁疗护知识问卷的编制及信效度检验*

潘世琴，韩娜，杨敏，罗明琴，谢建芝，范菁菁

810007 西宁，青海省人民医院 护理部

大数据显示，全球癌症患者病例数高达1 810万，癌症死亡患者达960万[1]，美国恶性肿瘤幸存者5年生存率超过67%，且10%的幸存者会继续生活至少25年[2-3]。我国恶性肿瘤病例数约429.2万例，死亡例数281.4万例，恶性肿瘤幸存者5年生存率将超过36.9%[4]，且发病率和死亡率逐年上升[5-6]。《健康中国2030规划纲要》[7]提出“加强慢性病管理，将总体癌症生存率提高15%”。而癌症患者在生存期间将会面临一系列的问题，如疼痛、体重下降、焦虑等，严重影响患者的生活质量。安宁疗护是指以患者及其家庭为中心，主要致力于对肿瘤患者疼痛和其他痛苦症状进行有效管理，保证患者有尊严、舒适地走向死亡，提升患者及其家庭的生活质量[8-9]。

恶性肿瘤患者要接受安宁疗护，必须要先了解安宁疗护的相关知识，才能保证安宁疗护的顺利实施。Lakew等[10]对癌症患者采用开放式问题让患者口头描述或写出安宁疗护的相关内容。该研究方法虽然能够真实的展现患者对安宁疗护知识掌握情况，但属于主观现象描述，不能进行客观分析。Kozlov等[11]研制了关于非医疗人士安宁疗护知识问卷，随后将其应用于患者[12]，但是该问卷并没有在国内应用。目前，国内关于安宁疗护知识问卷的调查主要集中于护理人员，关于肿瘤患者对安宁疗护知识的掌握情况还缺乏科学的评价依据。因此，本研究旨在科学合理的设计恶性肿瘤患者安宁疗护知识问卷，客观了解其安宁疗护的知识水平，为后续安宁疗护的实施提供基础。

1 对象与方法

1.1 研究对象

于2018年6月至2019年3月采用方便抽样方法，选取青海省人民医院肿瘤内科患者作为研究对象。纳入标准：(1)入院时诊断为恶性肿瘤的患者；(2)意识清楚，具有较好的沟通和理解能力；(3)签署知情同意书；(4)自愿参加本研究。排除标准：未能完成所有问卷题目者。该研究通过青海省人民医院伦理委员会审查。

1.2 德尔菲咨询专家的选择

专家纳入标准：(1)安宁疗护科室或其他相关领域(如老年科、ICU、肿瘤科)工作至少10年以上医疗护理专家；(2)熟悉安宁疗护相关知识；(3)本科及以上学历；(4)自愿参加本研究。

1.3 研究方法

1.3.1 问卷条目池形成 本研究以《安宁疗护实践指南(试行)》[13]为依据，通过查阅国内外相关文献[14]形成，共15个条目。问卷为结构式自填问卷，采用封闭式问答题，均为是非选择题，在进行专家咨询时设置标准答案作为评分时的参照。

1.3.2 专家咨询表的编制 专家评定咨询表包括四个部分：填写说明、肿瘤患者安宁疗护知识问卷条目池专家咨询评定表、专家一般情况、专家判断依据及熟悉程度。专家咨询评定表，按条目重要性采取 Likert 5级评分法进行评分。每项条目后设置“修改意见”，最后设置 “需补充的内容”。

1.3.3 专家咨询表的征询 专家咨询表以电子邮件形式发送给每一位专家，采用德尔菲两轮专家咨询法，每轮为期2周。

1.3.4 问卷初始版形成 研究者结合两轮专家意见，对问卷进行调整和修改，形成15个条目。答题选项为“对”“错”“不知道”，回答正确得1分，回答错误或“不知道”均不得分，得分越高，说明对安宁疗护知识掌握的越好。

1.3.5 预调查 选取20名肿瘤患者进行预调查，研究者当场发放问卷并收回，记录每位患者答题所用的时间及反馈。

1.4 问卷调查

选取170名肿瘤患者进行调查，由研究者本人向患者介绍本研究的目的和意义, 调查问卷由患者自行填写。对于文化程度低的患者, 研究者采用通俗易懂的语言向患者进行提问以方便患者作答。问卷当场发放并回收，当场检查问卷有无漏填及不清楚的作答。回收有效问卷共160份，有效回收率94.12%。间隔1周后对同一批人进行重复检测。

1.5 统计学方法

采用SPSS 16.0进行数据统计分析。计数资料采用频数、构成比表示；采用内容效度、区分效度及结构效度对问卷进行效度评价，采用Cronbach’s α系数和重测信度进行信度评价。

2 结 果

2.1 专家咨询结果

咨询专家共15人，其中年龄≤40岁的有7人(46.67%)，>40岁的有8人(53.33%)；中级职称3人(20.00%)，高级职称12人(80.00%)；护士长6名(40.00%)，护理部主任5名(33.33%)，肿瘤科主任4名(26.67%)；学历构成：本科10名(66.67%)，研究生5名(33.33%)；工作年限10～19年2名(13.33%)，20～29年7名(46.67%)，≥30年6名(40.00%)；工作领域包括ICU 2名(13.33%)、安宁疗护科2名(13.33%)、肿瘤科5名(33.33%)、老年护理4名(26.67%)、护理心理学2名(13.33%)。

2轮专家咨询的积极系数均为100%，权威系数(Cr)分别为 0.81和0.84。变异系数为 0.38、0.31，协调系数为 0.33、0.35，Kendall’s W检验结果显示差异均有统计学意义(P<0.001)，显示了一定的协调性。

2.2 问卷条目的筛选与确定

采用界值法[15]筛选问卷条目，根据满分频率K、算数平均数及变异系数的均值和标准差进行计算。均数=得分总数/参与总人数，满分频率K=选择满分专家/全部专家×100%。满分频率和算数平均值的界值计算方法为：界值=平均数-标准差，得分高于界值的入选；变异系数的界值=平均数+标准差，得分低于界值的入选。为防止重要指标被剔除，需三个界值均不符合要求才可以被剔除。

第一轮专家咨询后，1位专家建议将条目15“安宁疗护会加重濒死期病人的死亡速度”修改为“安宁疗护会加速濒死期病人的死亡”。其余专家没有提出意见。应用界值法后，也没有符合删除的条目。第二轮专家咨询后，没有需要删除的条目。因此最终问卷条目共15条。两轮专家咨询的满分频数、均数及变异系数结果见表1，其三项界值标准见表2。

表1 两轮专家咨询各条目满分频数、均数及变异系数结果Table 1. K, Mean and Coefficient of Variation in Results of Two-Round Delphi Technique

K=experts who select a full score/all experts×100%.

表2 两轮专家咨询肿瘤患者知识问卷条目筛选界值表Table 2. Boundary Values for Screening Items in the Questionnaire by Two-Round Delphi Method

K=experts who select a full score/all experts×100%.

2.3 预调查结果

患者完成问卷用时(12.13±2.47)分钟，最短10分钟，最长18分钟，预调査显示只有少部分文化程度低的患者对部分条目进行提问，但均未提出条目难以理解。

2.4 问卷信效度检验结果

2.4.1 患者的一般资料 参与调查的170名患者中，男性122名，女性48名。平均年龄(60.70±11.68)岁，其中汉族125名，少数民族45名(回族15名、藏族25名、土族5名)。肺癌85例，结肠癌17例，淋巴癌8例，前列腺癌15例，乳腺癌25例，直肠癌6例，胰腺癌9例，食管癌5例。

2.4.2 效度检验 (1)内容效度：条目水平的内容效度指数(I-CVI)为0.818～1.000；平均量表水平的内容效度指数(S-CVI)为0.910。(2)区分效度：采用临界比值法计算问卷条目的总分，由高到低进行排序后选取总分前27%与后27%为高分组和低分组，采用独立样本t检验比较2组条目均数得分差异的显著性，若P<0.05，说明条目有较好的区分度予以保留，反之删除。在本研究中，前27%为第46位研究对象的得分(10分)，后27%为第124位研究对象的得分(6分)。以此为依据，删除条目1和条目12，共保留13个条目。(3)结构效度：探索性因子分析结果显示，KMO值为0.843，Bartlett’s 球形检验结果为P<0.001，说明适合进行因子分析。对13个条目应用主成分分析法与最大变异法进行正交旋转，提取特征值>1的公因子，解释变异量为 67.347%，条目14载荷系数<0.4，予以删除，其余各条目载荷值均>0.4。第2次因子分析，结果显示方差累计贡献率70.04%，各条目载荷值均>0.4，旋转后的成分矩阵详见表3。结合碎石图(图1)，发现从第3个因子后，陡坡较为平坦，共提取3个公因子。公因子3只包含条目5和条目6，而因素的合理性其中一条含义是[16]：共同因素包含的题项变量最少在三题以上。观察反映像矩阵结果，条目5和条目6的取样适当性量数分别为0.551和0.730，因此应该保留此两项条目内容。经专家及小组成员讨论，决定将条目5和条目6保留，并合并到其他条目中，最终确定为2个公因子。第1个公因子包含条目2、3、4、5、6共5个条目，归纳为“安宁疗护基本知识”；第2个公因子包含条目7、8、9、10、11、13、15共7个条目，归纳为“安宁疗护的实施”。最终形成的肿瘤患者安宁疗护知识问卷包括2个维度12个条目，详见表4。

表3 旋转后的成分矩阵Table 3. Rotated Component Matrix

图1 肿瘤患者安宁疗护知识问卷主成分分析碎石图Figure 1. A Scree Plot Showing Principal Component Captures from Questionnaire on Knowledge of Hospice Care for Cancer Patients

表4 肿瘤患者安宁疗护知识问卷条目构成Table 4. Items in Questionnaire on Knowledge of Hospice Care for Cancer Patients

VariableItemYesNoNotclearImplementationHospicecarecanbeimplementedaloneoratthesametimeashealingmedicalmeas-uresorlife-prolongingmeasures.Onlypatientsolderthan65canreceivehospicecare.Hospicecarecannotbecarriedoutathome.Hospicecarewillincreasetherateofdeathofdyingpatients.Hospicecareservicesmustbeterminatedifthepatientstillhasmorethansixmonthstolive.Patients’spouse,friends,orchildrenarenotallowedtoparticipateinhospicecare.Hospicecareisterminatedafterthepatient’sdeath.

2.4.3 信度检验 内部一致性检测结果显示，Cronbach’s α系数为0.895，间隔1周进行的重测信度结果为0.820。

3 讨 论

安宁疗护在我国还处于发展的初期阶段，2017年我国第一批试点病房正式启动，为我们后续安宁疗护的发展积累了许多经验。2019年5月，第二批试点病房也已经启动，表明进一步推广安宁疗护的条件已经基本成熟。本研究基于安宁疗护的发展背景，在查阅国内外大量文献后，采用德尔菲法对问卷条目内容进行修改及评定。所选专家工作年限均在10年以上，具有扎实的理论基础、丰富的临床经验，能多角度对本问卷编制进行指导，采用探索性因子分析、内容效度、内部一致性及重测信度对问卷进行信效度的检验，保证问卷的科学性和可靠性。

本研究结果显示，I-CVI为0.818～1.00，大于0.78；S-CVI为0.910，大于0.90[17]，说明问卷内容效度良好。探索性因子分析结果显示，共提取2个公因子12个条目，累积方差贡献率为 70.036%>50%，各条目载荷值均>0.4[18]，同时在其他因子上的负荷较小，说明该问卷具有较好的结构效度。

研究结果显示，问卷的 Cronbanch’s α系数为 0.895，大于 0.7，重测信度系数为 0.820，大于0.75[16]。表明问卷具有良好的内部一致性和可重复测量性。

综上所述，本研究编制的《肿瘤患者安宁疗护知识问卷》，经过两轮德尔菲专家咨询，并对问卷进行的信效度检验，最终确定了包含2个维度12个条目的《肿瘤患者安宁疗护知识问卷》具有较好的信效度，值得在临床推广应用。但本研究也存在一些不足，首先，数据的采集在一个医院完成，可能会存在选择偏倚，今后希望扩大样本量及研究人群的范围，验证本问卷的结果；其次，由于样本量的限制，本研究只进行了探索性因子分析，希望能够再收集一批数据，进行验证性因子分析，对问卷的结构效度进一步验证。

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