“按现有速度，2030年终结结核几乎异想天开”

南方周末记者崔慧莹发自印度海德拉巴

★作为一种古老的传染病，“肺痨”的阴影正被人们淡忘。2007年，结核超越艾滋病，此后一直是单一传染病的首要死因。最难治的耐多药结核被称为“会传染的癌症”，正严重威胁公众健康。

近四十年来，全球仅有贝达喹啉等三款抗肺结核新药上市，药企研发动力不足，包括中国在内的结核高负担国家正面临严峻的公共健康挑战。

“国内治愈一个耐多药结核患者少说要二三十万，有些需要50万，推算治病的自费开支几乎占大部分的家庭收入，部分患者会中断治疗。有些人甚至还得外出打工，带来新的传染隐患。”

举着“强生撤回肮脏专利”“结核新药贝达喹啉每天1美元”的标语，二十多位肺结核幸存者和无国界医生组织（MSF）支持者以抗议的方式，出现在第50届世界肺部健康大会的开幕式及多个分会场上，呼吁新型结核病药物尽快降价，以挽救更多生命。

“这是50年来大会第一次到印度举办，也是我们唯一的机会。我们抗议定价过高的不是苹果手机或者奢侈品皮包，而是患者吃不上就会死的药物。”无国界医生组织印度办公室负责人LeenaMenghaney在活动现场告诉南方周末记者。

2019年10月30日，第50届世界肺部健康联盟大会在肺结核问题最严峻的印度举行。作为一年一度的全球结核病盛会，来自全球130多个国家的3500名公共卫生工作者、临床医生、政策制定者和倡导者、研究者、企业参会并交流。

无国界医生是目前全球最大的独立人道医疗救援组织之一，降低结核病患者用药负担，推动药物可及性是他们的工作目标之一。

作为一种古老的传染病，“肺痨”的阴影正被人们淡忘。鲜少有人知道，这种由结核分歧杆菌引起的传染病，仍是全球前10位死因之一，自2007年以来一直位居单一传染性疾病死因之首，甚至高于让人闻之色变的艾滋病。

值得警惕的是，结核分歧杆菌正变异得越来越“聪明”。在对异烟肼、利福平、吡嗪酰胺等多种长期使用的药物产生抗药性后，最难治的耐多药结核病被称为“会传染的癌症”，正严重威胁公众健康。

近四十年来，全球仅有贝达喹啉等三款抗肺结核新药上市，药企研发动力不足，包括中国在内的结核高负担国家正面临严峻的公共健康挑战。

在会议举办地、印度第六大城市海德拉巴，长期受病痛、歧视及高药价折磨的肺结核患者，决定公开露脸并发出抗议的呼声。

耐药结核疫情严重

与往年相比，为期5天的大会因多场抗议活动而显得剑拔弩张。患者组织“占领”了讲台聚光灯与麦克风，要求即刻用上新药并要求药厂降低药价。

作为抗议者中的代表，结核病幸存者NanditaVenkatesan在大会开幕式上表演了一段印度舞蹈。“你们说投入了巨额资金进行药物研究，但如果没有患者，你们什么也做不了。”在演讲中，她呼吁政府应采取行动来终结结核病，并呼吁药企降低新药的价格。

有临床医生“硬核”驳斥，应有保护地使用新药以延缓其产生抗药性，并获取更多临床有效性及不良反应的证据；药厂则因为对资金支持及预期回报信心不足而显得不够积极。

根据世界卫生组织的《2019年全球结核病报告》的估算，2018年全球结核病死亡人数约为124万，仅印度就有44万，中国为3.7万。

耐药结核的流行趋势同样不容乐观，印度和中国的耐药结核患者数更是位居世界前二。根据前述报告估算，全球新增利福平耐药结核病患者数约为48.4万，其中印度新增13万，居全球之首；中国新增6.6万，占14%，俄罗斯排名第三。

首都医科大学附属北京胸科医院国家结核病临床实验室研究员逄宇说，我国每年通过疾控中心上报国家登记的耐药病例在1.5万例。也就是说，有近80%的耐药患者仍是隐藏的“传染源”，每一声咳嗽都有可能传播无数的耐药结核病菌。

为控制传染病，发现潜在的患者是极其重要的关键环节，而在耐药病患高发的新疆、内蒙古、河南、黑龙江等地区，因基层乡镇卫生医院诊断能力不足而导致的误诊、漏诊或延误情况仍较为普遍。

即便是最难治的耐多药肺结核，只要患者每天按时服药，就可以在18-24个月甚至更短时间内治愈，但部分患者吃不起药，或因为不良反应过大而拒绝服药的情况，让很多医生及专家头疼。

“每天一美元”

有没有更便宜、疗程更短且副作用更小的耐药结核病新药？

与拥挤的PD-1等抗肿瘤药赛道相比，抗结核药的研发管线几近枯竭。4种一线药物均为上市超过五十年的“老面孔”，近四十年来，全球仅有三款新药上市——2012底上市的美国强生公司旗下杨森制药的贝达喹啉、日本大冢制药的德拉马尼，以及2019年8月最新被美国FDA批准的pretomanid。

pretomanid由非营利组织全球结核病药物开发联盟（TBAlli-ance）研发，与贝达喹啉和利奈唑胺联用，治疗特定高度耐药肺结核患者。这种三药联用、全口服六个月的方案被称为“BPaL疗程”，全球最低价约为1040美元。而无国界医生要求，将耐药肺结核病人的完整治疗方案费用控制在500美元以内。

无国界医生组织认为，有证据显示这三种新药能为患者提供更好的治愈机会，但药价过高等障碍正在阻碍新药进入更多国家。“需要这些新药的耐多药结核患者中只有20％能够接受。”他们在一封写给强生公司的公开信中写道。

目前，贝达喹啉一个疗程188片的全球定价约为三万美元。无国界医生组织认为，贝达喹啉早期研发获得公共资金支持，美国和南非等国政府和科研机构，包括无国界医生在内的多个组织以及全球结核病社群也都为证明贝达喹啉的治疗价值做出了贡献。为体现该药是多方联合努力研发的成果，“降价至每天1美元”是他们提出的口号。

尽管强生公司未公开回应对贝达喹啉降价的诉求，但开幕式公开

抗议活动的第二天，大会主办方突然通知所有媒体参加新闻发布会，宣布了一则抗结核药降价的消息——法国制药巨头赛诺菲宣布，将在100个与结核病抗争的中低收入国家内，将三个月疗程的利福喷丁从45美元下调至15美元。该药是一种抗分歧杆菌药物，1998年在美国上市，联合一种或多种抗结核药物用于活动性肺结核的治疗。

遭受“攻讦”火力最猛的美国强生公司，也在大会上宣布了帮助印度终结结核病的新计划——在未来4年内投入5亿美元，包括与创新新诊断基金会(FIND)合作，提供新型结核病诊断技术援助、培训医护人员、与当地政府合作在公交、轨道交通等场所进行结核病宣传等等。

他们同时提到，过去四年，强生公司与印度政府及美国国际开发署（USAID）合作，在印度提供了2.2万个疗程（注：一般一个人就是一个疗程）的免费贝达喹啉药物。南方周末记者也在当地的医疗中心看到了正在接受免费治疗的耐多药患者。

最后的防线

有医生和研究者认为，这些珍贵的新药不应被滥用，它们是治疗耐药结核“最后的防线”。首都医科大学附属北京胸科医院副院长李亮介绍，有数据显示，一些国家因为滥用贝达喹啉，其耐药率已高达8%。

也就是说，抗议者将新药价格过高、患者买不到药的矛头直接指向企业，稍显偏颇，探讨结核病新药的可及性问题，还要考虑各国准入政策、新药保护策略、医疗保险报销或慈善赠药等多种因素。

2016年，贝达喹啉在我国获批上市。西安杨森通过新药引入和保护项目捐赠了两千人份贝达喹啉在定点医院使用，最难治且有一次治疗失败经历的患者才可以使用，目前已经使用了一千人份，获得了85%的高治愈率；德拉马尼于2018年国内获批，但并未正式推向市场，因此从国内也暂无法买到。

“这仅仅是贝达喹啉一个新药，如果将来有两个、三个新药联合使用，把治愈率提高更多，把疗程从18个月缩短到9个月甚至6个月，从现在的注射剂加服药变成纯的口服剂，都不是梦想。”李亮认为，中国在临床试验方面有优势，完全可能研究出更好的新药组合方案。等后续新药正式上市后，在临床中规范其使用范围，减缓耐药情况出现也很重要。

而对于中国市场的新药价格及可及性问题，世卫组织助理总干事任明辉在接受南方周末记者采访时说：“我们认为中国的医保谈判完全有可能把药价谈下来，关键在于政府加大财政投入与重视程度。”

即便在不使用新药的情况下，耐多药结核患者因病致贫或放弃治疗的情况也很普遍。

多位专家及临床医生告诉南方周末记者，国内治愈一个耐药患者最少的是5万元，严重一点的耐多药患者少说要20万-30万，有些需要50万。而且目前国内正在使用的药物，吃两年也仅有50%的治愈率。

“结核病家庭的人均收入往往只有平均水平的三分之一，推算治病的自费开支要占掉大部分的家庭收入，部分患者会中断治疗。”中国疾控中心结控中心政策规划部特聘专家教授姜世闻说，有些人甚至还得外出打工，带来新的传染隐患。

2019年6月13日，国家卫生健康委、财政部、国家医保局等8部门

共同印发《遏制结核病行动计划（2019-2022年）》，提出到2022年，全国肺结核发病率从2018年的59.3/10万降至55/10万，死亡率维持在3/10万以下。

相比以往的“十三五”规划，行动计划对以下两点进行强调：一是加强密切接触者、老年人、糖尿病患者、艾滋病病毒感染者等重点人群的主动筛查；二是将耐药结核病防治纳入专项行动，对结核病患者进行耐药筛查和菌种鉴定，推进快速检测缩短诊断时间，及时公布耐药监测疫情、规范诊疗和完善保障政策等等。

由于诊断试剂及药品价格较高，姜世闻认为，“遏制耐药结核病是很特殊的，所有行动没有医保支持都是完不成的。”落实医保门诊特病、支付方式改革、药品纳入医保目录、集中采购保证供应等保障措施是关键。

但截至目前，国家层面尚未针对结核病提出特殊的医保保障政策。行动计划要求相关省份签订目标责任书，原则上提出经费保障，但具体投入金额及医保比例有待各地落实。

“目前为止我们国家经费投入增长还是比较快的，中央政府2018年的投入达到了9个亿，2019年增加了1.7个亿，快到11个亿了。但也不能满足需要，包括目前的耐药结核负担严重，要进一步加大经费投入。”姜世闻说。

终结结核病急需政府投入

防控经费不足，新药研发领域更加缺钱。世卫组织认为，每年至少需要20亿美元的投入，才能维持结核新药、疫苗的研发，而实际上全球投入仅约7亿美元，仍有2/3的缺口。

“每年新发的耐药患者数量毕竟有限，而且真正需要用到贝达喹啉等新药的患者数量也并不多，所以企业虽然有公益的诉求在里面，但最后能获得多少利润也是要考虑的，对科学家、药厂来说，研发结核药跟研发肿瘤药的技术能力是一样的，问题在于资源投在哪儿。所以在结核病新药、疫苗等研发领域主要还是缺钱，驱动力不够。”比尔及梅琳达·盖茨基金会高级项目官桓世彤说。

谁也不敢打包票，这钱到底要砸到什么时候，才能真正实现终结结核病的目标。

唯一确定的是，以目前全球发病率递减的速度来看，想在2030年达成世卫组织“终结结核病”的目标几乎是异想天开。更何况，印度政府将本国目标实现的截止日期提前了5年。

尽管在药品价格、适应症范围、医保政策等话题上争论不休，一项多方共识是：为达成2030年终结结核病的目标，各国政府应加大投入力度。

“尽管主办方不太喜欢我们的抗议活动，但就像以前艾滋病患者呼吁药品降价、要求平等权利的运动一样，如果没有我们（抗议者），他们什么都做不了。”LeenaMenghaney告诉南方周末记者，他们的抗议活动得到了大会主办方的默许，“我想甚至连印度政府都是支持我们的，即使他们不会公开说些什么。”

据世卫组织估算，2018年，全球新发结核病患者约1000万，与近几年新发病例数基本持平。而全球结核潜伏感染人群约17亿，占全球人口的约1/4。大多数潜伏感染者不会发病，但将终生携带病毒，而随着年老体质下降或其他疾病的诱因，处于休眠状态的结核分歧杆菌随时可能被激活。

在国内，结核病患者的声音甚至比艾滋群体更加微弱。对于这种通过飞沫传播的古老传染病，人们要么一无所知，要么本能地远离并恐惧。

“对一个耐药肺结核患者来说，如果没有被发现或没有得到及时的救治，会发生什么？”有媒体记者提问。

“如果患者不治疗，五年内一半会死亡，还有四分之一会变成慢性传染源。”姜世闻说，耐药肺结核新药不仅是患者个人的救命药，也是保护社会整体公共卫生环境更加安全的希望。