鲤城区肺结核患者耐药监测结果分析

黄宇虹　白雪宝　吴幼治

摘要：目的 获得初始和获得性耐药资料，为结核病控制提供科学依据。方法 按照（WHO/IUALD）结核病耐药指南，对2012～2014年收治的54例痰涂片阳性肺结核患者，用绝对浓度法进行初始耐药检测。结果 54例中有44例痰菌培养阳性患者，参与药敏试验人数40例，总耐药42.5%，其中初始耐药率为21.43%，初始耐多药率为0%；获得性耐药率为53.85%，获得性耐多药率为26.92%。抗结核药物耐药频率的测定显示，以耐SM、INH、RFP为高。耐各种抗结核药物种类例数以耐1种药和耐2种药为主。结论 获得性耐药率远大于初始耐药率，特别是耐多药都为获得性耐药；多耐药和耐多药的患者相对较多，广泛耐药的较少，并且多耐药和耐多药的患者对二、三线抗结核药还是有效的。

关键词：结核杆菌；耐药性监测

2010年全国第5次结核病流行病学抽样调查结果显示，我国仍然是结核病高负担国家，结核病疫情居高不下，其主要原因之一是结核菌耐药或耐多药。耐药结核病常规的疫情监测不仅是临床用药和评价化疗方案的重要依据，也是流行病学和结核病控制工作的重要指标。耐药监测结果可指导临床医生及时调整抗结核治疗方案，提高治愈率。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2012年1月～2014年12月我中心结防科门诊，54例痰涂片阳性肺结核患者中，44例痰培养阳性的肺结核患者，男33例，女11例，年龄17～71岁。对上述患者进行耐药监测。

1.2方法 按《结核病诊断细菌学检验规程》的操作要求14进行痰结核杆菌培养[1]。①痰结核杆菌培养：选取痰涂片阳性标本，用4%氢氧化钠液处理后接种到酸性罗氏培养基上经37℃恒温培养，2～8 w出现菌落涂片确认为分枝杆菌。②药敏实验：凡培养阳性的结核杆菌菌株均做统一抗结核药物药敏实验，药敏实验沿用绝对浓度法对INH、RFP、EMB、SM、ofx、km，6种药物进行耐药检测。

1.3耐药结核病 是指结核病患者感染的结核分枝杆菌被体外试验证实对一或多种抗结核药物耐药的现象。单耐药：结核病患者感染的结核杆菌在体外被证实对一种抗结核药物耐药。多耐药：结核病患者感染的结核杆菌在体外被证实对不同时包括异烟肼、利福平在内的一种以上的抗结核药物耐药。耐多药（MDR-TB）：结核病患者感染的结核菌在体外被证实至少同时对异烟肼和利福平耐药。广泛耐多药（XDR-TB）：结核病患者感染的结核杆菌在体外被证实除了至少对两种主要一线抗结核药物异烟肼、利福平耐药外，还对任何氟喹诺酮类抗生素（如：氧氟沙星）产生耐药，以及三种二线抗结核注射药物（如：卷曲霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素等）中的至少一种耐药[2]。

1.4原发性耐药 是指没有接受过抗结核药物治疗而发生的结核菌耐药；获得性耐药是指存在既往抗结核病药物治疗史（>1个月），由于用药不规范或者其他原因诱导的耐药[3]。

2 耐药性测定结果

除了感染非结核分支杆菌的4例外，实际对40例进行了抗结核药耐药性的测定，结果有23例耐药，总耐药率为42.5%。

2.1初始与获得性耐药率：40例中新发现14例，耐药3例，初始耐药率为21.43%；复治26例，耐药14例，获得性耐药率为53.85%，耐多药率为26.92%，见表1。

本次药物耐药测试结果与世界卫生组织中国结核病耐药监测各省的初始耐药情况：山东17.6%、浙江14.8%、广东18.0%、湖北17.5%；获得性耐药：山东50.0%、浙江59.3%、广东33.7%、湖北44.5%[4]相比略为偏高。虽然在本次实验中未发现初始耐多药的情况，但获得性耐多药率却达到了26.92%。说明我区的耐药和耐多药情况还是较为严峻的，特别是获得性耐药应该引起高度重视。

2.2各种抗结核药物耐药频率 6种常用抗结核药物中，初始单一耐药大多为链霉素耐药，而耐利福平、异烟肼、乙胺丁醇各一例；获得性耐药单一耐药依次为利福平、异烟肼、链霉素，其余抗结核药大致相当，见表2。

本次对6种抗结核药物耐药频度的测定显示，以耐SM、INH、RFP为高，初始耐药主要是以耐SM为主，这可能与早期广泛应用SM抗结核治疗有关。目前INH和RFP仍是一线抗结核药物中最重要的药物，同时结核菌也会很快地发展为对INH和RFP同时耐药，形成耐多药结核病。

2.3耐各种抗结核药物种类例数 17例耐药病例中初始耐药3例，继发性耐药14例。初始耐药3例其中耐1种药、2种药、3种药各1例。继发性耐药14例中耐1种药4例、耐2种药4例、耐3种药3例、耐4种药3例。均未发现耐5种药的，见表3。

在本次的调查中耐药的种类数还是以耐1种药和耐2种药为主，MDR-TB有7例，并且都为复治的患者。结合表2表3来看，多耐药的和耐多药的患者相对较多，广泛耐药的较少，并且多耐药和耐多药的患者对二、三线抗结核药还是有效的。

3 讨论

耐药的产生是由于既往感染了具有耐药性的结核菌菌株。耐药菌株的产生除自然突变外，其主要原因是结核病控制中管理不善而引起，如不规则治疗，滥用抗结核药物，不执行归口管理等。获得性耐药率远大于初始耐药率，特别是耐多药都为获得性耐药。而各药耐药也以耐SM、INH、RFP为高，这不仅易造成初始化疗失败，而且更易导致原发耐药和耐多药病例的产生。

总体来说我区耐药肺结核病的形势相当严峻，主要原因可能与初治结核患者被感染上耐药结核病有关。应该引起高度重视。提高潜在的耐药结核病患者的发现率，强化直接督导下的短程化疗（DOTS）方案，對减少结核病的耐药相当重要。应进一步加强结核病控制工作，最大限度地减少耐药结核病例的出现，早日控制和消灭结核病。

参考文献：

[1]中国防痨协会.结核病诊断细菌学检验规程[J].中国防痨杂志，1996（1）：28-31.

[2]肖和平，屠德华，朱莉贞，等.耐药结核病化学治疗指南[S].北京：人民卫生出版社，2011.

[3]吴铮，许建中.基因芯片技术在结核耐药检测中的应用进展[J].中国脊柱脊髓杂志，2009，19（11）：863-866.

[4]WHO/TB&IUATLD.Guideliness for surveillance of drug resistance in tuberculosis.Geneva：WHO，1994. 编辑/张燕