ALPPS治疗巨大肝癌合并肝硬化

陈俊予，庄磊，徐克育，唐银河

（温州医科大学附属第一医院 肝胆外科，浙江 温州 325000）

我国是肝癌大国，每年约有30万人因肝癌死亡[1]，而乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）所致的慢性肝脏炎症是造成我国肝癌高发病率的主要原因[2]，有研究指出在我国约有70%～90%的肝癌患者存在乙肝肝硬化，且肝硬化患者的5年肝癌累积发生率为5%～30%[3]。手术切除肿瘤是治疗原发性肝癌的主要方法，但采用手术方式治疗原发性肝癌对剩余肝脏体积（future liver volume，FLV）有着严格的要求，术后FLV的大小是限制患者能否手术的关键因素[4]，为保证患者术后有足够的FLV从而避免肝功能衰竭，ALPPS术式应运而生，它能在一期手术后短时间内刺激FLV快速增长，从而最大程度上避免二期术后肝功能衰竭的发生。尽管ALPPS被广泛应用于巨大肿瘤的治疗，但对于巨大肿瘤合并肝硬化患者行此种术式的报道仍不多见，温州医科大学附属第一医院于2018年11月行ALPPS成功治疗一例巨大肝癌合并肝硬化，现报道如下。

1 临床资料

1.1 病例资料

患者，男，28岁，因“乏力伴恶心呕吐10余天”于2018年11月9日入院，既往有乙型肝炎病史20年，未服用抗乙肝病毒药物，有饮酒史10年，未戒酒。体格检查：患者身高177 cm，体质量63 kg，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，腹平软，肝脾肋下未及。实验室检查：HBsAg（ECLIA）6 905.0 S/CO阳性；HBcAb（ECLIA）0.0 S/CO阳性；HBeAb（ECLIA）0.4 S/CO阳性；甲胎蛋白（CLEIA）138.69 ng/mL；白蛋白45.5 g/L；碱性磷酸酶139 U/L；γ-谷氨酰基转移酶215 U/L；肌酐（酶法）73 μmol/L；总胆红素22 μmol/L；C-反应蛋白（比浊法）35.50 mg/L；乙肝病毒DNA（FQPCR）6.5E+6 IU/mL。增强CT（图1）：右肝巨大占位，肝癌首先考虑；门静脉右支癌栓形成，肝硬化；脾大；副脾，肝门区淋巴结显示。患者术前肝功能Child-Pugh B级。

考虑患者合并右侧门静脉癌栓，拟行右半肝切除术，根据Stevenson公式算出体表面积=0.0061×身高（cm）+0.0128×体质量（kg）-0.1529=1.7332 m2。根据Urata公式[5]计算肝脏体积。标准肝脏体积（standard liver volume，SLV）（ mL）=706.2×体表面积+2.4=1 223.98 mL，根据CT测量肝切除后的FLV=448.96 mL，占SLV的35.68%。

图1 患者第一次手术前CT

1.2 手术方案

第一步手术：患者于2018年11月13日行右肝门静脉结扎术+肝脏离断术，常规行右侧肋缘下切口，探查腹腔，术中见腹腔内约200 mL腹水，肝脏呈明显小结节硬化，体积缩小，右肝V、VI、VII、VIII段可见大小约15 cm大小的肿块，边界不清。先行切除胆囊，分离出右侧门静脉后结扎，沿右半肝缺血线，多部位行穿刺行射频消融，每次约5 min，共六次。

第二步手术：患者于2018年12月14日行右半肝切除术，肠粘连松解术，沿原切口进腹，探查腹腔，术中见腹腔内约有3 000 mL淡黄色腹水，陶氏窝、大网膜未见明显转移结节，右上腹粘连致密，肝脏呈小结节肝硬化改变，右肝可见一巨大肿块，直径约15 cm，未见包膜，门静脉右后支可见癌栓，胆囊缺如。进腹后先分离右上腹粘连，暴露肝十二指肠韧带，游离第一肝门，预留阻断带，用超声刀离断镰状韧带，右冠状韧带，右三角韧带，充分游离右半肝，沿第一次手术射频消融界限以超声刀离断肝组织，结扎肝中静脉分支，术中注意保护肝中静脉，离断右肝动脉，门静脉右侧支，右肝胆管，近第二肝门处，离断肝右静脉，完整切除右半肝，确认腹腔无明显渗血渗液后，于肝创面及陶氏窝放置引流管后关腹。

1.3 术后情况

第一步手术：患者手术时间约为180 min，术中过程顺利，无明显出血，无输血，术后患者体温波动于35.8 ℃～39 ℃，术后体温高峰分别位于第1天及第4天，术后第1天白细胞10.44×109/L，中性粒细胞百分数0.905，后患者白细胞仍然较高，波动于（10.44～17.11）×109/L，患者术后第1天丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase，ALT）156 U/L，天冬氨酸氨基转移酶（aspartate aminotransferase，AST）308 U/L，后逐渐下降至正常水平，患者术后2周复查CT（图2A），肝脏增长较快，3D造模（图2B）后显示患者肝脏体积1 963.2 mL，肿块体积601.66 mL，正常肝组织占标准肝体积69.35%，但患者ICGR15为25.5%，提示肝脏储备功能较差，暂缓手术治疗，一期术后1个月再次查ICGR15，降低至8.7%，提示肝功能储备较好，准备行第二次手术治疗。

图2 第二次手术前CT及三维图示

第二步手术：患者手术时间约为180 min，术中第一肝门阻断2 min，出血约500 mL，术中输浓缩红细胞2个单位，冰冻血浆180 mL，术后体温波动于35.8～37.5 ℃，术后第1天白细胞（White blood cell，WBC）16.2×109/L，中性粒细胞百分数0.63，后患者白细胞降低，波动于（8.36～12.12）×109/L，患者术后第1天ALT为79 U/L，AST为109 U/L，后逐渐降至正常范围，术后患者腹腔引流量较多，使用白蛋白针10 g 50 mL静脉滴注每日2次，速尿片20 mg口服每日2次，螺内酯片60 mg口服每日2次后患者腹腔引流量逐渐减少。

1.4 病理及相关结果

患者术后病理结果：“右半”肝叶切除标本（图4A）：肝细胞性肝癌，低分化，实体型为主，小部分粗梁型；单发，大小为14 cm×10 cm×8 cm。大体类型：（1）巨块型切除面：见癌；肝被膜：见癌；微血管癌栓（MVI分级）：有，M2（＞5个）；癌周围肝组织：肝硬化。（2）“门静脉癌栓”镜下见癌栓（图4B）。

图3 术后AST、ALT、WBC及腹腔引流量变化

1.5 预后

术后患者未发生肝功能衰竭、胆瘘、感染、肠梗阻等手术并发症，但患者术后腹腔引流量较多，予补充白蛋白、利尿及保肝等处理后缓解。患者于二期术后13 d出院，术后1个月门诊随访，未见肿瘤复发，甲胎蛋白降至正常范围。

图4 术后病理

2 讨论

我国由感染HBV而导致原发性肝癌的患者较多，约90%以上肝癌患者伴有不同程度的肝硬化[6]，肝硬化患者行ALPPS术后肝脏增生能力明显下降，预后相对较差，有研究表明在肝癌合并轻度到中度的肝硬化患者中行ALPPS术，剩余肝脏平均12 d只增长58%，而正常的肝脏组织行ALPPS术后剩余肝脏可在短短6～9 d时间内增生40%～80%，平均每天增长为22%[4，7]。尽管如此肝硬化并不应视为ALPPS的绝对禁忌证，只要充分的评估术后FLV，保证术后患者具有良好的肝功能，手术是可行的。第一次手术后对于FLV的评估是决定手术成败的关键，若FLV不足，则肝脏无法维持正常功能，进而导致肝功能衰竭、凝血功能异常、感染、低蛋白血症等一系列术后并发症。有文献报道正常肝脏在肝切除后FLV应至少为标准肝脏的25%，有肝纤维化但未达到肝硬化的FLV应达到标准肝脏的30%，对于肝硬化的肝脏其术后FLV应至少到达40%[8]。近年来对肝脏的3D模型重建逐渐兴起不仅对FLV的评估更为准确，而且能更为直观看出肿瘤与周围血管组织的毗邻关系，从而帮助医生选择最有效安全的肝脏劈离路径，如有条件，术前行肝脏3D重建，对患者的帮助是很大的，但目前过高的费用可能限制了其在临床上的应用。

本例术后2周正常肝组织即占标准肝体积69.35%，符合手术要求，但患者ICGR15为25.5%，为避免术后肝功能衰竭，只能暂缓手术，一期术后1个月再次行ICGR15降低至8.7%，小于10%，提示肝功能储备可，遂行二期手术治疗。笔者体会，对于肝硬化患者不要冒然行二期手术，虽然患者FLV足够，但患者肝功能储备仍可能不足，需要在充分评估患者一般情况后，慎行手术治疗，在对于合并有肝硬化的患者在ALPPS二期手术之前，应常规行ICGR15，当其小于10%并且FLV足够时再行二次手术。

ALPPS术后并发症发生率为16%～64%，病死率可达12%～23%[7]。有报道称胆瘘和感染是术后的主要并发症，而这两项也是导致术后患者死亡的主要因素[9]。其原因可能是与下列因素有关：（1）传统ALPPS离断肝脏后常用塑料袋包裹右半肝，目的是预防粘连，但该类材料属于异物，因此可能导致术后感染的发生；（2）在离断肝脏后可能导致周围肝脏组织缺血；（3）第一次手术时离断肝脏时创面较大，很难将离断面的微小胆管完全处理，且传统的塑料袋包裹肝脏创面可能造成胆汁引流不畅，胆瘘风险大大增加。本例手术采用射频消融离断肝脏，并在周围放置速即纱及防粘连膜，既达到止血的目的，又预防了粘连，有利于第二次手术的进行，且上诉物质可被人体吸收，较好的解决了异物问题。同时术中我们对小胆管进行了仔细的缝扎，并在肝脏创面放置引流管，保证引流通畅。上述方法效果良好，该例患者术后未出现胆漏、感染等并发症。值得注意的是，本例患者术后腹腔引流量较多，这可能与患者肝硬化有关，在积极予补充白蛋白、利尿及保肝等处理后缓解。

ALPPS是近几年新兴的手术技术，其凭借促进FLV快速生长的优势给晚期巨大恶性肿瘤患者带来了福音。但作为一项新技术，ALPPS仍有许多不足之处，而对于肝硬化的患者来说如何保证术后具有良好的肝功能是我们必须面对的问题，笔者体会：对合并肝硬化的患者实施ALPPS术时，在实施二期手术前，FLV至少大于40%且需保证ICGR15小于10%；对于二期手术的时机应严格把控，不应单凭借某项指标就草率的进行手术，应全面综合的评估患者情况。另外，ALPPS技术近年来飞速发展，出现了许多改良型的ALPPS术式，如全腹腔镜及机器人辅助下的ALPPS手术、微波固化法行ALPPS等，有研究表明腹腔镜辅助下的ALPPS术在两期手术间隔时间及二期手术时间等方面明显优于开腹ALPPS，且其具有创伤小、恢复快等优势[10]，这可能是未来ALPPS发展的方向。