阑尾黏膜血管增生致下消化道出血并文献复习

窦进 赵海剑,2 杨林 张晓雨 平洪

下消化道出血（low gastrointestinal bleeding，LGIB）病因包括：肠道炎性疾病，肠肿瘤，血管畸形、糜烂或NSAID相关性溃疡，Meckel憩室，痔疮以及缺血性结肠炎等［1-3］。结肠镜被认为是LGIB的首选检查方式，而现代医学中寻找出血来源仍然具有挑战性［4］。阑尾出血导致的LGIB临床少见，相关的文献报道较少。在此，笔者报道一例由阑尾出血导致的LGIB病例，并对相关文献进行了复习。

一、病例介绍

患者男性，42岁，因“大便出血20小时”入院。患者不伴有腹痛、腹泻，无其它伴随症状。否认既往特殊病史。入院查体：T 36.8℃，P 75次/分，R 16次/分，BP 130/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。神志清晰，精神良好，无贫血貌，心肺未查及明显异常，腹平，无腹壁浅表静脉曲张，全腹软，无压痛，未扪及明显肿块，肝脾肋下未扪及，移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分；肛门外观无异常，直肠指检未扪及明显肿物，指套血染、无腥臭。血常规、生化、血凝等检查未见明显异常。急诊肠镜检查见结肠内少许暗红色血迹，但回肠末端至肛缘未见明显活动性出血。入院第二日开始分别进行了胃镜以及胶囊内镜检查（图1），但均未发现出血灶及异常改变。患者第三日复又解暗红色血便40 mL，再次完善肠道准备后，进行了第二次结肠镜检查，肠镜至回盲部后，仍未发现活动性出血，但肠镜至阑尾开口部时发现阑尾腔内有血凝块（图2），以导管冲洗阑尾腔，见阑尾腔内有鲜血涌出（图3），诊断阑尾出血（性质待定），行腹腔镜阑尾切除。阑尾外观未见异常，长7.0 cm，直径0.5 cm，剖开后见阑尾腔内积血，未发现黏膜溃疡及肿瘤，术后病理见大量红细胞及阑尾黏膜血管增生改变（图4）。患者恢复顺利，术后第三日出院。

二、讨论

阑尾出血临床罕见，其出血病因包括：阑尾黏膜糜烂、不典型血管增生，血管发育不良，阑尾子宫内膜异位症、肉芽肿、淋巴瘤、胃肠道间质肿瘤，阑尾瘘、憩室炎、克罗恩病、憩室、蜂窝织炎急性阑尾炎等［5］。其中，由于阑尾血管增生导致的出血更为罕见，2013年Gu等［6］报道了1例由阑尾血管非典型增生引发黑便的病例，结肠镜检查时发现阑尾口血凝块粘附，患者接受腹腔镜阑尾切除术后症状体征消失，除此之外未再见同类报道。

图1 胶囊内镜未见小肠出血 图2 阑尾开口处见血凝块 图3 阑尾腔内见活动性出血 图4 病理见大量红细胞及阑尾黏膜血管增生（倍数200×）

虽然阑尾出血是LGIB的不常见原因，但其诊断的程序与其他原因所致的LGIB无差异。对于阑尾出血所致的LGIB，临床上应该与其他原因所致的LGIB相鉴别，如：肠道肿瘤所致出血，肠道血管性疾病（血管瘤、动静脉畸形、毛细血管扩张症、痔疮等），肠道炎性疾病（克罗恩病、溃疡性结肠炎、出血坏死性肠炎、肠道感染及放射性肠炎），肠道重复畸形，麦克尔憩室，肠套叠、肠扭转以及全身性疾病如血液病、尿毒症等原因所致的出血等。为了满足准确诊断及精确治疗LGIB的目的，临床上有多种检查手段，包括CT血管造影［7］、99mTc标记红细胞扫描［8］，多排螺旋CT［9-10］，结肠镜、胶囊内镜及双气囊内镜等内镜检查［11-13］等。多排螺旋CT和99mTc标记红细胞显像的方法是非侵入性诊断方法，然而研究者认为这两种方法更适合于活动性出血时进行［8-10］。胶囊内镜及双气囊内镜主要用于小肠疾病的诊断，同时对原因不明的消化道出血具有诊断优势［12-13］。CT血管造影诊断LGIB，由Frydman等［14］在2014年首先报道，具有不增加血清肌酐水平、不增加肾功能不全和减少栓塞成功率［7］，在活动性出血时更具有诊断优势。然而，与上述的各种检查比较，结肠镜检查临床更为方便，在检查的同时还能对出血进行治疗干预是其优点，被认为是目前LGBI患者首选的诊断方式［15］。

结肠镜检查的结果受多种因素的影响，包括出血量、结肠准备情况、工作经验和设施。结肠镜检查在间歇性、缓慢或暂时性的情况下很难找到确切的出血部位。受限于检查人员的经验以及出血的暂时性，可能导致检查的阴性结果，本例患者在第一次检查时无阳性发现，即属于此种情况。因本病例进行了胃镜以及胶囊内镜检查排除胃及小肠出血后，立即进行第二次结肠镜检查，在检查中注意了阑尾腔内的情况，在发现阑尾口血凝块后进行了腔内冲洗，明确为阑尾腔内出血，及时进行了腹腔镜阑尾切除术，疗效满意。在遇到LGIB患者时，虽然阑尾出血是极为罕见的，但是临床医师在进行结肠镜检查时也需要注意观察阑尾腔内情况。