基于一种螺纹扩肛器的超低位直肠癌精准保肛（PPS）手术

庄成乐 张现中 刘骞 刘忠臣

直肠癌是目前最常见的消化道恶性肿瘤之一，其中低位及超低位直肠癌所占比例较大［1-2］。近年来，我国直肠癌发病及死亡例数均有上升趋势，且愈发趋于年轻化［3］。如何在保证根治的前提下，尽量减少超低位直肠癌患者的手术创伤、保存其肛门功能，避免永久性造口、提高患者术后生活质量，一直是该领域研究的热点与难点［4］。经自然腔道取标本手术（natural orifice specimen extraction surgery, NOSES）是一种借助常规微创设备，经人体自然腔道（如肛门）取出标本的手术方式，其在安全切除肿瘤、不增加手术难度及术后肛门失禁等并发症的前提下，可避免腹部辅助切口，具有良好的微创优势，近期在我国得到广泛的推广普及［5-6］。在超低位直肠癌NOSES术中，肠管断端的吻合重建一直是关键的技术难点，使用吻合器进行吻合重建时，因手术部位操作空间狭窄，往往吻合难度较大，且吻合时可能会造成肠管的多余切除［7］。而手工进行肠管断端吻合重建时，往往需要借助特殊的设备和器械辅助，如特制肛门手术拉钩、单孔腹腔镜等，对器械要求相对较高［8-9］。应用新型透明螺纹扩肛器完成超低位直肠癌精准保肛（precision functional sphincter-preserving surgery，PPS）NOSES术，在无需上述特殊器械辅助的同时，可在直视下安全地完成肿瘤的精准切除和肠管断端的手工吻合，可操作性强且经济实用。本文纳入超低位直肠癌5例，观察应用新型透明螺纹扩肛器直视下参与完成超低位直肠癌PPS手术的围手术期指标，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

选择2018年5月～2018年6月上海市第十人民医院胃肠外科治疗的超低位直肠癌患者5例为研究对象。纳入标准：患者确诊为超低位直肠癌（距肛缘＜5 cm）且未出现远处转移。排除标准：肛门狭窄或损伤史者；已发生远处转移或合并其他恶性肿瘤者；严重心、肺、肝、肾功能不全者；凝血功能异常者；严重高血压、糖尿病且病情控制欠佳者；意识障碍或精神疾病患者。患者性别皆为男性，平均年龄（70.82±11.15）岁，平均BMI（25.52±2.30）kg/m2，术前平均CEA（2.76±0.69）ng/L，术前平均CA19-9（14.58±7.10）ng/L，肿瘤下缘距肛缘平均距离（3.52±1.41）cm，肿瘤平均直径（3.13±1.20）cm，肿瘤病理学分期T1～T2者4人，分期为T3者1人。病理类型为高分化腺癌者3例，中分化腺癌者1例，低分化腺癌1例。

二、手术方法

手术前一晚进行机械性肠道准备，以减少术区污染。手术常规全身麻醉，气管插管，采用改良截石体位，安尔碘Ⅲ腹会阴部术野消毒，铺无菌巾单。手术分为经腹和经会阴操作两部分先后开展手术。经腹操作时采用五孔法实施腹腔镜手术，首先在脐上1 cm处做1.0 cm左右小切口，逐层切开进腹，置入10 mm Trocar，接CO2建立人工气腹，维持腹腔二氧化碳灌注压8～10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。建立观察孔后常规探查腹腔，再次确认有无远处转移。随后分别于右侧腹直肌旁、右下腹、左侧腹直肌外侧及左侧肋缘下分别做两处5 mm及两处12 mm小切口，分别置入Trocar。然后用超声刀沿腹主动脉表面间隙切开，显露肠系膜下血管根部，距离血管根部约1.5 cm，用Hem-o-lok及可吸收夹夹闭。沿Toldt's间隙分离乙状结肠外侧系膜，注意保护左侧输尿管及生殖血管，直至将乙状结肠及降结肠完全游离。后继续沿Toldt's间隙分离骶前及直肠两侧间隙，并切断肛尾韧带直至盆底肌裂孔。沿腹膜反折处切开直肠前壁，充分显露精囊腺后，切开Denonvilliers筋膜，向下游离至前列腺中段，肛指检查分离超过肿瘤位置后，终止腹部手术，转为经肛手术。经肛手术操作时，术者坐在患者两腿之间，选择合适型号的自制新型透明螺纹扩肛器，石蜡油润滑后螺旋插入肛门进行扩肛（图1），充分扩肛后卸下内芯（图2），经透明螺纹扩肛器在开放直视下进行操作，在距肿瘤下缘约1 cm处，以超声刀环形全层切开直肠壁（图3），与腔内会师。会合后从肛内拖出肠管，切除距肿瘤上缘约10 cm肠管后移除标本（图4），保证吻合口无明显张力后在肠管内塞入安尔碘棉球撑托肠管断端，经肛门回纳肠管后用3-0可吸收缝线通过新型透明螺纹扩肛器在直视下将乙状结肠残端与肛管进行手工吻合（图5）。确保吻合良好、无活动性出血后退出新型透明螺纹扩肛器，凡士林纱布填塞创面，至此会阴组手术结束。腹部组常规完成其他操作。

三、观察指标

收集患者的基本信息以及围手术期相关指标及术后并发症情况。术后3个月进行随访，采用Wexner及Vaizey量表评价患者术后肛门功能，其中Wexner量表评分包括五部分，总分20分，Vaizey量表评分包括七部分，总分24分，量表的分值越高代表肛门功能越差。

四、统计学分析

采用SPSS 22.0 软件进行数据统计学处理分析，计量资料用平均数±标准差（x±s）表示；计数资料以例数表示。

结 果

5例患者均顺利完成超低位直肠癌精准保肛NOSES手术，患者的平均手术时间为（217.01±37.75）min， 平 均 术 中 出 血 量 为（108.32±53.15）mL，平均术后住院时间（6.34±1.72）天。5名患者术后均未发生腹腔感染、吻合口漏等严重并发症，术后3月时肛门功能评分Wexner平均3分，Vaizey平均3分。

讨 论

据2018年国家癌症中心发布的数据显示，我国的结直肠癌发病率和死亡率在全部恶性肿瘤中分别位居第3和第5位［10］，发病率高达311～1 017/10万，其中直肠癌约占56%～70%，在所有直肠癌中，低位及超低位直肠癌所占比例超过70%［11-12］。一般将肿瘤边缘距肛缘＜5 cm（或距齿状线＜3 cm）的直肠癌定义为超低位直肠癌［13-14］。超低位直肠癌的手术难度较大、并发症相对较多［15］，以往传统的治疗方法往往需要挖除肛门（Mile's手术）并行腹壁永久性造口，对患者造成了巨大的身体和心理创伤，且严重影响了术后生活质量［16］。因此，在根治超低位直肠癌的前提下，尽量减少患者的手术创伤、保留肛门功能，对提高患者的术后生活质量尤其重要。

直肠癌NOSES术可通过肛门完成手术标本的取出，在肿瘤根治的前提下可避免腹部辅助切口，且手术快、创伤小、疼痛轻，符合外科医生的微创理念，被形象地称为“微创中的微创”，近期在临床上得到广泛推广与应用［5］。目前临床上采用的NOSES经肛操作器械，使用时存在容易造成肛门周围黏膜损伤、手术视野暴露困难、难以精准切除肿瘤病灶等问题。本研究中所使用的自制新型螺纹扩肛器分为螺纹套管和管芯两部分，采用分体式结构设计，可根据患者具体情况个体化选择合适型号。新型螺纹扩肛器利用套管的螺纹结构通过旋转方式从肛门置入，置入后稳定性好、不易滑动，在避免造成肛门黏膜损伤的同时，其置入深度及角度可根据手术需求随时调整，为术者提供了极佳的手术视野及操作空间，为超低位直肠癌病灶的精准切除及患者肛门功能的保护提供了极大的便利。

图1 使用自制新型透明螺纹扩肛器进行扩肛。图2 充分扩肛后卸下内芯。图3 经透明螺纹扩肛器暴露病灶，在开放直视下环形全层切断远端肠管。图4 与腹部操作平面会合后，将远端结直肠拉出肛门，切除距肿瘤上缘10 cm肠管。图5 回纳肠管后在直视下行手工缝合吻合断端。图6 自制新型透明螺纹扩肛器

综上所述，应用自主研发的新型透明螺纹扩肛器完成超低位直肠癌PPS手术，可在避免腹部辅助切口、减少手术创伤的同时，直视下完成肿瘤的精准切除及手工肠管断端的吻合，在安全切除肿瘤的前提下极大限度地保留了患者的肛门功能。该方法可操作性强且经济实用，大大提高了超低位及狭窄骨盆直肠癌患者的保肛率及术后生活质量，值得在临床上推广应用，但上述结论仍需前瞻性、大样本临床研究进一步验证。