腹腔镜TME联合ISR对低位直肠癌的疗效及对患者控便功能的影响

魏亚元 马波 徐继宗 王冬冬 龚江波 吴相柏

低位直肠癌是指距肛缘低于5 cm的直肠癌，其发病机制尚未明确，可能与高脂低纤维饮食、少体力劳动的生活习惯及遗传因素相关，严重影响患者的生活质量［1］。外科手术是治疗低位直肠癌的重要措施，开腹直肠癌全直肠系膜切除（total mesorectal excision，TME）联合经肛内括约肌切除术（intersphincteric resection，ISR）是临床常用术式，可切除结直肠癌的病变组织，保留肛门，但开腹术对患者机体造成的创伤较大，不利于术后机体康复。近年来，随着腹腔镜技术的不断发展，腹腔镜手术具有创伤小、操作简单、出血量少、安全性高等特征，已广泛应用于结直肠癌治疗中，既能保住患者肛门，又能实现肿瘤根治的目的［2］。本研究对宜昌市第二人民医院收治的159例低位直肠癌患者分别采用传统开腹术TME＋ISR手术和腹腔镜下TME＋ISR手术，并对比分析其围术期指标与术后肛门控便功能，为临床选择最佳的手术方案。

资料与方法

一、一般资料

选取宜昌市第二人民医院手术治疗的低位直肠癌患者159例，收集时间为2014年1月至2017年1月，根据手术方式不同分为腹腔镜组69例（腹腔镜下TME＋ISR手术）、开腹组90例（采用传统开腹手术实施TME＋ISR手术治疗）。

腹腔镜组，男性38例、女性31例，年龄38～75岁，平均（59.8±11.4）岁，体质指数（BMI）（22.8±2.1）kg/m2，肿瘤大小（3.80±0.84）cm，距离齿状线距离（2.7±0.7）cm，TNM分期标准：Ⅰ期40例、Ⅱ期29例。

开腹组，男性50例、女性40例，年龄35～78岁，平均（61.0±12.2）岁，BMI（22.6±1.9）kg/m2，肿瘤大小（3.71±0.77）cm，距离齿状线距离（2.9±0.5）cm，TNM分期标准：Ⅰ期56例、Ⅱ期34例。两组患者的年龄、性别、BMI、肿瘤大小、距离齿状线距离及TNM分期比较，差异均无统计学 意 义（t=0.382，χ2=1.142，t=0.296，t=0.442，t=0.518，χ2=1.371；均P＞0.05）。

二、纳入与排除标准

1.纳入标准：（1）所有直肠癌患者均经过肠镜取活组织病理学检查证实［3］；（2）肿瘤下缘距离肛缘≤5 cm；（3）术前对患者进行CT、MRI检查，肿瘤未侵犯患者肛门括约肌，TNM分期为Ⅰ期～Ⅱ期；（4）术前患者心肺功能正常，ASA分级［4］为Ⅰ～Ⅱ级；（5）患者的各项资料完整。

2.排除标准：（1）合并全身急、慢性感染性疾病；（2）严重的肝肾功能不全；（3）其他部位恶性肿瘤病史；（4）术前患者肛门括约肌功能障碍；（5）伴有严重的贫血、造血功能障碍；（6）既往具有肛门直肠手术病史。

三、手术方法

1. 腹腔镜组：69例患者采用腹腔镜下TME＋ISR手术，所有患者均使用气管插管全麻，保持头低脚高截石位，常规消毒铺巾，建立人工气腹，腹压维持在12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），在肚脐下1 cm处行切口作为观察孔，置入腹腔镜，观察病变状况。分别在右锁骨中线，脐部水平下1 cm，髂前上棘交界处行5 mm、10 mm切口，作为操作孔，在左锁骨中线和脐部下方5 cm、1 cm处各行5 mm切口，作为助手操作孔。逐渐对肠系膜下血管进行分离，裸化其周围淋巴结、脂肪，在腹主动脉2 cm处进行结扎、离断。在Toldt间隙钝锐性结合分离乙状结肠系膜。按照TME原则，分离松解盆筋膜壁脏两层，对直肠周围组织进行游离，充分显示盆腔侧壁分离至提肛肌，直达肛门外括约肌环上缘水平。

2. 开腹组：90例患者采用传统开腹手术实施TME＋ISR手术治疗，所有患者在气管插管全麻成功后保持平卧位，于下腹正中向右绕脐处行切口，使用超声刀切开乙状结肠左侧腹膜，在肾前筋膜浅层分离乙状结肠系膜，此处操作应小心、谨慎，避免损伤性腺血管与输尿管。于血管根部结扎并离断肠系膜下血管。在肾前筋膜浅面，游离直肠至骶前间隙，其余操作与腹腔镜组相一致。

3. 两组患者的肛门部操作：使用碘伏冲洗直肠肛管，扩肛至3指。将圆形扩肛器置入其中，充分显露直肠下段、肛管。在肿瘤下缘2 cm处行肛管切口，进行完整ISR手术。沿着内外括约肌的间隙向盆腔方向分离，连续缝合肛管口侧切缘，封闭直肠出口，预防癌细胞散播、转移、脱落。拉出远端结肠肿瘤至肛门外，切除肿瘤上缘8～10 cm的肠管，并进行游离，保障吻合口无张力，同时将切下的切缘组织进行送检。结肠、肛门括约肌选择在12、9、6、3点钟方向进行缝合，再缝合肛管与结肠。术后在肛门处放置引流管。

四、观察指标

检测并对比两组患者的手术时间、手术出血量、清扫淋巴结数目、肛门排气时间及住院时间。

检测并对比两组患者的控便功能，采用Williams标准进行分级［5］，A级：患者手术后对干便、稀便及肛门排气功能均控制良好；B级：患者可良好地控制干便、稀便，但是不能随意控制排气；C级：对干便控制良好，稀便控制不佳，偶尔可污染内衣裤；D级：经常不能控制稀便，污染内衣裤；E级：患者对干便、稀便控制均不佳。

检测并对比两组患者术前、术后3个月患者肛管收缩压、肛管最大收缩时间、肛管静息压。

五、统计学分析

统计软件采用SPSS16.0。计量资料采用均数±标准差（x±s）进行描述，组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验或两组独立样本的非参数检验；以P＜0.05为差异具有统计学意义。

结 果

一、两组患者的手术指标比较

腹腔镜组的手术时间、清扫淋巴结数目与开腹组比较差异无统计学意义（t=1.209，1.585；P＞0.05）；腹腔镜组患者的手术出血量、肛门排气时间及住院时间均显著小于开腹组，差异有统计学意义（t=13.834，5.93，6.556；P＜0.05）（表1）。

二、两组患者的Williams标准比较

腹腔镜组术后肛门控便功能显著优于开腹组，差异具有统计学意义（Z=-2.183，P＜0.05）（表2）。

三、两组患者的肛管收缩压、肛管最大收缩时间、肛管静息压比较

术前，两组患者的肛管收缩压、肛管最大收缩时间、肛管静息压差异无统计学意义（t=0.85，1.047，0.683；P＞0.05）；术后3个月，腹腔镜组患者的肛管收缩压、肛管最大收缩时间、肛管静息压显著的高于开腹组，差异具有统计学意义（t=3.571，5.188，3.448；P＜0.05）（表3）。

四、两组患者的手术并发症率比较

腹腔镜组患者手术并发症率为7.25%，显著的低于开腹组患者的18.89%（χ2=4.413，P＜0.05）（表4）。

表1 两组患者的手术指标比较（x±s）

表2 两组患者的Williams标准比较［例（%）］

表3 两组患者的肛管收缩压、肛管最大收缩时间、肛管静息压比较（x±s）

表4 两组患者的手术并发症率比较（例）

讨 论

结直肠癌是消化道恶性肿瘤，低位直肠癌的发病率约占直肠癌的70%～80%，以腹部肿块、贫血、粪便性状改变、肠穿孔或梗阻为主要临床病症，对患者的生命安全造成严重威胁［6］。由于低位直肠癌肿瘤下缘距肛缘5 cm，因此，采用传统的Mile′s术式，需要进行永久性结肠造口［7］。随着操作技术的不断发展，更多学者使用保留括约肌功能的保肛手术，以提高患者生活质量［8］。传统开腹TME联合ISR进行保肛手术，虽取得了良好效果，但该术式因开腹涉及各脏器，对机体创伤性较大，远期疗效欠佳［9］。近年来，腹腔镜技术迅速发展，已广泛应用在低位直肠癌的临床治疗中，因此，本研究选择腹腔镜下TME联合ISR治疗，以提高其临床疗效。

TME也被称为直肠周围系膜全切除术，可以完整切除患者直肠系膜，彻底清扫淋巴结，锐性游离解剖层面，保留自主神经完整性，保住肛门功能［10-11］。ISR作为低位结直肠癌保肛术的术式，联合开腹TME术，因患者盆腔狭窄，操作较为困难，不易进入患者肛门内外括约肌间隙平面，手术不彻底［12-13］。与开腹术相比，腹腔镜术中出血量少，视野更清晰，能够充分达到肿瘤环周切缘与远端切缘；同时，在联合术式中，能够充分游离直肠壁至直肠系膜末端并对肠管至肛门外括约肌上缘进行充分裸化，有助于内括约肌切除术切开肛管括约肌，在狭小盆腔操作空间内从内外括约肌间隙中进行分离，提高保肛率［14-15］。本研究中腹腔镜组术后肛门控便功能显著的优于开腹组，术后3个月，腹腔镜组患者的肛管收缩压、肛管最大收缩时间、肛管静息压显著的高于开腹组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。这佐证了上述分析，同时也提示低位直肠癌患者应用腹腔镜TME联合ISR手术的治疗效果优于传统开腹术，利于改善患者肛门功能，缓解临床症状，更值得临床应用。本研究还发现腹腔镜组的手术时间、清扫淋巴结数目与开腹组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；腹腔镜组患者的手术出血量、肛门排气时间、住院时间均显著小于开腹组，差异有统计学意义（P＜0.05）。这说明腹腔镜TME联合ISR术可以达到开腹术的效果，切除结直肠癌组织，清扫淋巴结，缓解临床症状，同时腹腔镜术可以显著减少术中出血量，缩短肛门排气时间，促进术后机体早日康复。

为进一步明确腹腔镜TME联合ISR手术的治疗效果，本研究跟踪观察两组患者并发症情况，结果显示腹腔镜组患者手术治疗后出现肠梗阻、切口感染、肺部感染、吻合口漏等并发症率显著低于开腹组患者，且差异具有统计学意义（P＜0.05），其原因为腹腔镜TME联合ISR手术可以准确把握手术入路，分清解剖层次，彻底分离肿瘤，清除直肠系膜，避免微小病灶残留，保护盆腔神经与腹壁，降低术后并发症风险系数，既保住了肛门功能，又能实现肿瘤根治性切除。

本研究的创新性在于突破传统的手术方式，在腹腔镜指导下进行TME联合ISR手术治疗，通过围手术期指标、Williams标准、肛门功能及并发症发生率等多方面证实腹腔镜TME联合ISR手术的显著治疗效果。但本研究依然存在不足之处，未分析远期疗效、复发率、患者生活质量，这仍是笔者以后研究的方向。

综上所述，腹腔镜下TME联合ISR对低位直肠癌的疗效明确，并且具有创伤小、术后患者肛门功能恢复好的优点，值得临床应用与开展。