肠镜用水温度对注水法肠镜影响的临床分析

2019-11-07张慧超杨幼林牛思佳尚国印陈颖颖

中华结直肠疾病电子杂志 2019年5期

张慧超杨幼林牛思佳尚国印陈颖颖

肠镜检查是诊断和筛查直、结肠疾病的重要检查方法。在中国，受经济条件限制，大多数患者选择在清醒状态下接受肠镜检查。所以，如何减轻行非麻醉肠镜时患者的不适感觉受到内镜医生的广泛关注。哈医大附属第一医院于2012年12月开始进行注水式结肠镜检查的研究，并广泛应用于临床工作中。注水式肠镜检查法（water infusion colonoscopy，WIC）能够减轻患者的腹痛感，减少麻醉结肠镜检查过程中麻醉及镇静药物的需求［1-5］。有文献报道，温水的灌注有助于缓解结肠镜检查过程中肠道的痉挛［6］，但在非麻醉肠镜检查过程中，水温的差异对注水法肠镜检查的影响尚无比较。本实验研究不同温度的肠镜用水对非麻醉的注水法肠镜的影响，完善对注水法肠镜检查的研究。

资料与方法

一、研究对象

本研究为一项前瞻的单盲随机对照研究，纳入的对象来自于2017年8月至2018年2月门诊因体检行肠镜检查患者300例，随机分为三组：注气组（Air）100人；室温水组（22 ℃）100人；加热水组（38 ℃）100人。

二、纳入标准与排除标准

纳入标准：本研究的入组标准为18～80岁的门诊患者，同意并有能力签署知情同意书。

排除标准：①肠道准备差，波士顿评分小于8分的患者；②既往有肠道切除手术史或因任何疾病无法到达回盲部的检查者；③高龄、患有严重心、脑血管疾病，不能耐受检查或有其他结肠镜检查禁忌证者；④沟通和理解能力有障碍者；⑤近两周使用过激素类药物者；⑥不同意进行非麻醉的注水式结肠镜检查者。

三、检查方法

（一）结肠镜检查术前准备

在检查前1～2日进少渣半流质饮食，如有长期便秘者，请提前2～3天口服乳果糖、果导片等缓泻剂进行导泻，并确保准备检查前1天肠道已通畅。检查当天肠道清洁方法：检查当天禁食，取两袋复方聚乙二醇电解质散（68.56 g/袋）溶解在2 000 mL温水中，充分溶解后于预约检查时间前4小时开始口服，在1～2小时内口服完（若有呕吐，给予对症处理并再等量加服），若无排便反应，可加服聚乙二醇电解质溶液或温水；至患者排清水样便即可。

（二）注水式结肠镜检查操作步骤

研究人员按随机编号将入组患者随机分配到三组中，检查开始前，记录基本信息：姓名、性别、年龄、身高、体重、文化程度、检查目的、第几次检查、手术史等。由三名经验丰富的内镜医生随机进行单人肠镜操作（注气肠镜完成例数、注水肠镜完成例数均大于2 000例）。注气组采用注空气寻腔进镜，直至到达回盲部。注水组进镜过程中，关闭主机注气泵，连接并打开单向负压吸引注水泵，利用注水寻腔进镜，由操作医生判定进镜过程中到达回盲部的时间，结肠镜经肛门插入后，开始计时，进镜过程中，利用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）对患者的腹痛进行评价，从患者第一次感到疼痛开始评估，每隔2 min，重复评估一次，直至结肠镜先端部到达回盲部，取腹痛评分最高值作为记录值。采用波士顿肠道准备评分法评价肠道准确情况，体位变化和腹部按压等辅助手段可根据操作医生的判断按需给予。退镜过程观察肠道病变，记录退镜时间（退镜过程中观察肠道病变的时间，不包括取病理的时间），操作结束后，询问患者必要时再次行结肠镜检查的意愿，满意度等问题。以到达回盲部时间不大于900 s为成功标准。本试验的首要指标为患者的腹痛评分（VAS）。次要指标包括：检查成功率、到达回盲部时间、退镜时间、息肉的检出率、再诊意愿、体位变化及腹部按压。

四、统计学分析

患者腹痛评分比较采用Kruskal-Wallis秩和检验。检查成功率比较采用Fisher确切概率法检验。试验所得计量资料先进行正态性检验，若符合正态分布采用均数±标准差（x±s）表示；若不符合正态分布，采用中位数±四分位数间距表示，正态分布用t检验，非正态分布采用非参数检验。计数资料用频数和百分比表示，用χ2检验进行统计学分析，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

结果

三组性别、年龄、BMI及腹部手术史差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。三组患者腹痛评分差异有统计学意义；注气组腹痛评分明显高于注水组（H=51.380，P＜0.05），室温水组与加热水组腹痛评分差异无统计学意义（P＞0.05），见图1。三组成功率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。三组达回盲部时间和退镜时间的比较差异有统计学意义，注气组明显快于注水组（H=31.710，14.485；P＜0.05），室温水组与加热水组间无统计学意义（P＞0.05）。三组再诊意愿差异有统计学意义，注水组明显高于注气组（χ2=10.586，P＜0.05），室温水组与加热水组差异无统计学意义（P＞0.05）；三组息肉检出率、体位变化和腹部按压的频率差异无统计学意义（P＞0.05），见表2、3。

讨论

肠镜检查过程中患者的腹痛是影响肠镜检查依从性的主要因素，如何减少检查过程中患者的腹痛感一直是肠镜检查改良的焦点［7］。本试验研究结果表明，注水法肠镜检查能够显著降低患者的腹痛情况，提高患者的再诊意愿。传统注气法肠镜常常会出现过度注气，引起肠管的过度延伸，导致肠管成角、成袢，继续进镜可能引起肠管的过度牵拉，甚至造成肠管穿孔、肠系膜损伤等并发症［10-11，16］。而注水法肠镜检查对肠管延伸影响小，水的重力作用能够使乙状结肠伸直，使肠镜易于通过左半结肠［2-3］，减少成角、成袢的几率，注水组患者腹痛减轻与操作过程中易于通过乙状结肠以及没有过度牵拉肠系膜有关，因腹痛减少，从而提高患者对肠镜操作的满意度［13］。Church等［6］设计了一项实验，对69例注气法肠镜采用注温水处理肠管痉挛有效，但患者对于麻醉药物的需求和结肠镜检查操作的时间并无差异。本实验在患者清醒状态下，采用注水法进镜，比较室温水组与加热水组腹痛评分结果无显著差异；即结肠镜用水温度的升高不能减少非麻醉的注水法肠镜检查的患者的腹痛感。这与Church的实验结果并不矛盾。Church的实验是在按需给予麻醉药物和注气法肠镜的前提下，适当注入温水用以缓解肠道痉挛，意在减少操作过程中胰高血糖素和莨菪碱等药物的应用，从而节约操作成本；而本实验操作方法与其不同，注水法肠镜完全依靠注水进镜，并且无麻醉及镇静药物的应用，本实验更侧重于在注水法肠镜下水温对患者的腹痛感这一复杂的主观感觉的影响［12］。Lee等［8］对175例按需麻醉的注水肠镜检查的研究表明，温水不能减少患者在检查过程中对麻醉及镇静药物的需求。Lee 主要是针对患者对麻醉药物的需求进行研究，而本实验是针对非麻醉患者的研究，由于经济条件、医疗保险等限制，非麻醉的结肠镜检查更为符合我国国情，而本实验更倾向于对在无麻醉及镇静药物的应用下的患者的腹痛感的研究，能够更真实、客观地反映患者的腹痛感觉。

本实验考虑门诊工作量及工作效率问题，规定达回盲部时间大于900 s为失败，结果显示三组患者的成功率差异无统计学意义（P＞0.05）；这个结果证明注气组与注水组的成功率无差别，亚组分析显示，水温的变化不会影响注水式结肠镜检查的成功率，这与Lee和Falt等人的观点不谋而合［7-9］。注水法不会降低肠镜检查的成功率，这一发现有利于推广注水法肠镜的应用。达回盲部时间是评价结肠镜检查操作是否合格的重要标准，传统注气式结肠镜检查，有经验的内镜医生的肠镜操作时间大约在4～10 mins之间［12］。对于到达回盲部时间，本实验结果显示三组间有差异（P＜0.05），注气组明显快于注水组，而室温水组与加热水组间无显著差异。注水式结肠镜进镜过程中由于采用注水寻腔的方法，视野较注气法相对模糊，分辨肠腔及反复抽吸肠道内过量的水会延长到达回盲部时间［14-15］。另外，肠道准备情况也是影响注水法达回盲部时间的重要因素之一［17-18］。因此，本实验设计之初就排除了波士顿评分小于8分的患者，控制了这一影响因素。本试验的肠镜操作由三名技术稳定的内镜医生行单人肠镜操作法进行，一定程度控制了技术上的偏倚。

表1 基本信息三组比较结果

图1 三组患者腹痛评分的直方图

息肉检出率是评价内镜操作质量的重要标准之一。影响息肉检出率的因素有很多，医生的技术水平、退镜时间以及肠道的准备等［19］。本实验纳入患者为波士顿肠道准备评分大于7分的患者，排除了肠道准备差对实验的干扰；三位内镜医生单人肠镜操作技术水平相近，排除了医生技术水平引起的偏倚；虽然有文献指出退镜时间延长有助于提高息肉检出率［20］，本实验注水组退镜时间长于注气组，但我们认为这一结果并不是注水法肠镜退镜过程有效观察时间更长，而是由于注水法肠镜退镜过程需要费时抽吸肠腔内残留的水导致的。本实验结果显示：注水法息肉检出率与注气法无差别，且不同水温对息肉检出率无影响。另一些研究者认为注水法相较注气法能够提高息肉检出率［15］，其原因可能是由于各个内镜中心医生操作水平不同、内镜性能差异以及肠道清洁程度等诸多因素导致的［21-22］。三组腹部按压与体位变化无显著差异，尽管注水法相对注气法操作简单，能够减少腹痛，但不能减少辅助手法的应用，且水温的变化不会影响注水组辅助手法的实施情况，本中心认为，腹部按压与体位变化的应用和内镜医生的操作习惯有很大关系。