四逆汤研究进展

许云姣 吴文笛 蔡悦青 周瑞彬 杨翼豪 姜莉云

摘要：四逆汤是汉代张仲景《伤寒论》中少阴病的主方，用于治疗少阴虚寒证。本方由附子、甘草、干姜组成，其药简力专，配伍精当，具有温中祛寒、回阳救逆之效。在传统中医治疗中，主要用于治疗阳虚阴盛所导致的恶寒倦卧、呕吐下利、四肢逆冷、大汗淋漓、脉微欲绝等急危重症患者，被历代医家视为“扶阳的第一要方”。云南“火神派”代表吴荣祖教授在临证过程中辨治阳虚证时，始终贯彻“上工不治已病治未病”的宗旨。从天人相应的角度，把阳虚证大致分为阳虚证的一般征象及隐潜性阳虚征象，率先提出四逆汤应用于隐潜性阳虚证的辨治，临床应用于许多属于阳虚但又未到真阳衰微、亡阳厥逆的慢性疾病，不但缩短疗程，还使远期预后更佳。笔者从四逆汤的组成方解及其临床药理研究深入探析四逆汤的组方配伍特色，其附子与甘草、干姜相配即可补土伏火又可增效解毒，证实四逆汤运用于临床隐潜性阳虚证的安全性与广泛性，并就四逆汤对心肌细胞的保护作用的实验研究进行综述，以期为临床应用研究该方提供参考。

关键词：四逆汤;研究进展

中图分类号：R24   文献标志码：A   文章编号：1007-2349（2019）09-0086-03

四逆汤是汉代张仲景《伤寒论》中用于治疗少阴虚寒证的主方，本方由附子、甘草、干姜组成，具有温中祛寒、回阳救逆之效。主要用于治疗阳虚阴盛所导致的恶寒倦卧，呕吐下利，四肢逆冷，大汗淋漓，脉微欲绝等症。在传统中医治疗中，大多用于急危重症患者的治疗。近年来，随着临床研究及实验研究的发展，四逆汤被广泛应用于临床常见病及部分疑难杂病的治疗，并取得良好临床效果。笔者就近年来有关四逆汤的临床应用及实验研究作一综述。

1 四逆汤方解

《素问·生气通天论》指出阳气在人体中的重要地位，“夫自古通天者，生之本，本于阴阳。”“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明。”“凡阴阳之要，阳密乃固。两者不合，若春无秋，若冬无夏，因而和之，是谓圣度。”从生理层面讲，阳气为生命的根本，阳气关系到一个人生命的盛衰与存亡。从养生角度讲，扶助阳气，精则养神，柔则养筋，使人达到最佳的状态;从治病方面上讲，扶阳可祛病延年达到最好的临床疗效。卢崇汉《扶阳讲记》提出“人生立命在于以火立极，治病立法在于以火消阴。”故“火神派”，理论上推崇阳气，临床上温扶阳气，以擅用姜（干姜、炮姜、生姜）、桂（肉桂、桂枝）、附子等辛热药物著称，其中尤以擅用附子为突出特点。扶阳派视附子为“扶阳的第一要药”，四逆汤是“扶阳的第一要方”。对于四逆汤的组方配伍，郑钦安在《医理真传》[1]中谈到“附子力能补先天欲绝之火种……干姜之辛温而散，以为前驱荡尽阴邪，迎阳归舍，故曰回阳，阳气即回，若无土覆之，光焰易熄，虽生不永，故又以甘草之甘，以缓其正气，缓者即伏之之意也，真火伏藏命根永固。”郑钦安认为四逆汤不专为少阴立法，一切阳虚阴盛为病者，皆可服之。早用四逆汤可防治疾病传变，不必等到肢冷脉绝，阳气欲脱之时，扩大了四逆汤的使用范围。

可见四逆汤的组方配伍体现了扶阳的核心思想，方药中附子、干姜是扶阳的核心药物，方中虽以附子为君补先天欲绝之火种，但却以干姜为前驱荡阴邪，迎阳归舍，更以甘草之甘，以缓伏真火，使命根永固，可见四逆汤组方精妙，药少力专，是扶阳的基本方，理中汤、真武汤、白通汤及不少含有附子的扶阳方剂，皆是四逆汤的衍生方，故四逆汤被扶阳大家推崇为“补火种之第一方”、“扶阳的第一要方”。

2 四逆汤配伍特色

2.1 补土伏火 “补土伏火”法是扶阳派创始人清代名医郑钦安常用治法，它指在治疗阳虚证时，不能一味的用辛热助阳药，还需借用补益脾胃的药物，补脾土之虚而伏虚阳外越之火，使所补之阳气不得外越而得以伏藏，疗效才会持久[2]。郑氏的“补土伏火”有两方面的应用，一是伏药物之火，二是伏人体自身外越之虚火，使虚火外越或上浮的症状得以潜藏。

为说明“补土伏火”的原理，郑钦安用火与灰的比喻生动的解释了四逆汤的组方配伍，如《医理真传·伏火说》[1]中云：“世多不识伏火之义，即不达古人用药之妙也。余试为之喻焉。如今之人将火煽红，而不覆之以灰，虽焰，不久即灭。覆之以灰，火得伏，即可久存……若附子、甘草二物，附子即火也，甘草即土也。古人云，热不过附子，甜不过甘草。推其极也。古人以药性之至极，即以补人身立命之至极，二物相需并用，亦寓回阳之义。”这是补土伏药物之火;在《医理真传·五行说》[1]中云：“火无土不潜藏”，“土薄不能伏之，即大补其土以伏火。”此处郑氏明确提出“补土伏火“法，但此处是指补脾土以伏虚阳外越之火，即伏元阳外越之虚火。可见“补土伏火”法是扶阳理论的一个具体组方原则和方法，在扶阳主方四逆汤中体现的淋漓尽致，可以说只要掌握好“补土伏火”的原则，就能对四逆汤及其类方灵活应用，且在临床中还能避免“虚火上炎”症、中毒等副作用的发生。

2.2 增效减毒 现代研究表明[3-4]，四逆汤对心肌、肠黏膜、血管系统有治疗作用，尤其对心血管系统有较好的保护和治疗作用。单味药作用研究表明，四逆汤中附子具有强心、升压及抗休克等作用，但附子易导致心律失常;干姜无明显强心、升压作用，但能散寒通络达到改善血液循环的作用，甘草有清除氧自由基、抗心肌缺血及抗心律失常的作用;全方合用后，既能达到强心、抗心肌缺血、抗心律失常、抗休克以及升压等作用，显示出全方配伍的规律性和合理性。

高嵐等[5]观察四逆汤全方注射液及单味药对家兔左心室舒张功能减退的影响。研究表明，四逆汤全方组可明显改善左心室的舒张功能，而单味附子注射液对急性心肌缺血所致的左心室舒张功能无改善且有毒副作用。

大量研究证明，四逆汤全方的毒性明显低于单味药。裴妙荣等[6]对四逆汤全方中附子的不同组成配伍中的乌头生物碱毒性成分进行测定，结果表明，干姜、甘草对附子均有减毒作用，但甘草减毒作用明显，干姜减毒次于甘草，且增加甘草用量，乌头生物碱含量逐渐减少，体现了甘草对附子的解毒作用。验证了四逆汤组方配伍的减毒作用。故临证处方若能合理搭配干姜、甘草和附子的比例，可降低附子毒性，充分发挥四逆汤组方配伍的解毒作用。

3 四逆汤临床研究

四逆汤自创制以来多用于治疗危急重症。但这大大缩小了四逆汤的应用范围。临床上有许多慢性疾病属于阳虚，但又未到真阳衰微、亡阳厥逆的地步，也可用四逆汤治疗，不但缩短疗程，还使预后更佳。

“扶阳学派”认为疾病治疗过程中应当重视“扶阳”，肾阳乃人立命之本，四逆汤因扶肾阳被视为“扶阳第一方”，温阳诸方白通汤、白通加猪胆汁汤、理中汤、附子干姜汤、真武汤及自创之封髓丹等，皆从《伤寒论》少阴病“四逆汤”加减化裁而来。卢铸之师从郑钦安也主张早用四逆汤，防治疾病传变，认为凡一切阳虚阴盛为病者，皆可服用，不必等到真阳衰微、亡阳厥逆之时，广泛灵活运用四逆汤于临床各科疾病。卢氏在沿用经方四逆汤的基础上将其上升为四逆法，并适用于治疗各类内伤杂病中的阴证。

四逆法运用的核心在于“姜”的转换，可运用为干姜、煨生姜、炮姜，甚则诸姜同用。卢氏认为干姜的作用在于温守，多用之于病人脉微欲绝之亡阳证以回阳救逆;生姜具有温中散寒、温肺化痰、温肾散饮之效，其性走窜活泼，故而在临床中更为多用。

云南“火神派”代表吴荣祖教授在临证过程中始终贯彻“上工不治已病治未病”的宗旨。他认为目前社会进步，人们的生活节奏加快，出现了很多导致后天阳气误伤的情况，故他首先提出隐潜性阳虚证。认为：“辨证时若及时抓住阳虚证患者出现的很多隐潜性阳虚症状，对阳虚阴盛证能早发现、早诊断、早治疗，则可取得满意疗效。”吴荣祖教授在辨阳虚证时，把阳虚证大致分为阳虚证的一般征象及隐潜性阳虚征象。阳虚证的一般证象为：“畏冷、肢凉、口淡不渴、或喜热饮、小便夜尿频多，尿液清长，大便稀薄、面色苍白、舌苔白或白厚腻或水滑，舌质淡胖，边齿痕，脉沉细，双尺脉无力，可兼有神疲乏力、气短、困倦思睡等气虚表现。”

隐潜性阳虚证候在临床中不明显，须从天人相应的角度，将脉象的浮、中、沉的变化，结合病人所处的季节时差变化，以及从二便等各方面来细心观察。《伤寒论·少阴病篇》第32条：“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。”因此吴荣祖教授在对隐潜性阳虚证尤为重视对脉象的观察。并提出“急”和“宜”即为仲景对潜在阳虚证的未病先防。从脉沉细结合气息、神态、声音、津液代谢、睡眠、二便以及昼夜变化，四季更替，以天人相应观综合分析，为隐潜性阳虚的认证要点。

现代临床应活用四逆汤治疗隐潜性阳虚证体现了治未病的特色思维模式，但临床上大多医家用四逆汤治疗危急重症，而对隐潜性阳虚证的认识不足，故广泛应用四逆汤治疗隐潜阳虚证还有待于进一步研究。

4 四逆汤实验研究

上世纪六、七十年代即开始进行四逆汤的实验研究，至今，已有许多专家采用仪器分析、分子生物学、药理病理实验等技术对四逆汤及其单味药进行了深入研究。近年来对四逆汤的动物实验研究大多集中于对心肌细胞的保护作用机制，包括抗休克、改善心肌缺血，增强心脏功能，改善血流动力学;抗动脉粥样硬化;抗氧化应激、抗心肌纤维化;抗心肌细胞凋亡;调节免疫-炎症反应等方面。

邵春红等[7]研究四逆汤对休克大鼠外周血管的作用，研究表明休克大鼠会出现畏寒肢冷、四肢厥冷、大汗淋漓、少尿或无尿、体温低等症状，给予四逆汤服用后大鼠畏寒缓解，四肢转温，颜色明显转红，尿量较前明显增多，此效应表明四逆汤可扩张外周血管发挥抗休克作用。

文鸿旭[8]研究四逆汤对急性ST段抬高型心肌梗死患者缺血再灌注损伤情况。研究表明中药复方四逆汤可改善急性ST段抬高型心肌梗死心肌缺血，增强心脏功能，治疗效果显著，不良反应发生率低。

王军梅[9]观察加味四逆汤对心肾阳虚型慢性心衰（CHF）患者心功能的改善作用，研究发现治疗组LVEF、LVSEd、LVDEd、SV水平的改善幅度均显著大于对照组，表明加味四逆汤可增强心肌收缩力、增加心输出量、扩张血管。

缪萍等[10]研究四逆汤及其不同配伍方对心力衰竭大鼠心肌能量代谢的影响，研究结果显示四逆汤能使慢性心力衰竭大鼠心肌三磷酸腺苷（ATP）的含量增加。表明四逆汤可调节心力衰竭大鼠心肌的能量代谢，增强心肌收缩力，改善血流动力学。

王艳等[11]研究组分配伍四逆汤对高脂血症的影响，研究表明四逆汤可明显降低血清胆固醇（TC）、血清三酰甘油（TG）、和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平，表明四逆汤有抗动脉粥样硬化作用。

杨瑶等[12]研究四逆汤对氧化应激及大鼠心肌纤维化的影响，研究表明四逆汤可降低血清中MDA水平及SOD活力，减少心肌胶原含量，改善心肌纤维化，提示四逆汤有清除氧自由基和抗脂质过氧化，减少氧化应激反应，实现抗心肌纤维化。

研究表明[13]四逆汤可使Caspase-3的活性下降，Caspase是一类同源蛋白酶，在细胞凋亡、活化及增殖中有重要作用，表明四逆汤可抑制心肌细胞凋亡，起到保护心肌的作用。

程丽飞等[14]研究四逆汤对炎症因子的影响，发现四逆汤可抑制细胞炎症介质TNF-α的释放，显著抑制缺血缺氧大鼠心肌细胞H9C2的凋亡，提高心肌细胞存活率，保护心肌细胞。

5 小结

综上，目前对于四逆汤的临床研究主要为急危重症，对隐潜性阳虚证有待进一步研究。而四逆汤的实验研究主要体现药理病理实验、分子生物細胞学等方面，对四逆汤的配伍及作用机制研究比较少，且目前对四逆汤配伍的研究多是从药理实验、化学成分和分子生物学进行阐释的，然而，这些研究多过于单一，未阐述四逆汤中药材配伍后的变化，对四逆汤的配伍机制仍不清楚，目前有关四逆汤的拆方研究及对其配伍的重要原则“补土伏火”的微观实验研究还无相关报道。因此，对“补土伏火”的临床及实验有待进一步研究。

参考文献：

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[11]王艳，裴妙荣.组分配伍四逆汤对甲状腺功能减退并发高脂血症及心血管系统损害的影响[J].中西医结合心脑血管病杂志，2016，14（19）：2236-2240.

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（收稿日期：2019-05-09）