臭氧联合腓骨近端截骨与TKA治疗KOA的疗效对比研究

(广西柳州市柳铁中心医院，广西 柳州 545007)

我国老年人占比越来越高，老龄化日趋严重，伴随着膝关节的发病率越来越高，主要以膝关节疼痛，活动障碍为主。对于其治疗有很多种治疗方法，例如：膝关节表面置换、胫骨截骨、关节镜下手术清理等等，但上述方法要求技术较高，医生培养周期长，因设备等原因基层医院有些技术无法开展，因此需要一种方便可行、适合基层医院开展的手术方法来治疗膝骨关节炎。在此之前，很多学者发现臭氧治疗早期或者轻度膝骨关节炎效果显著，同时张英泽等[1]教授运用“不均匀沉降理论”来开展腓骨近端截骨术治疗中重度膝骨关节炎，也取得了一定的疗效并在临床被大量应用。

本课题组采用臭氧联合腓骨近段截骨与全膝关节置换(total knee replacement，TKA)组治疗中、重度内翻型膝骨关节炎(knee osteoarthritis，KOA)患者，比较二者在手术过程中手术时间及总失血量；比较术后复查红细胞压积及血红蛋白数值、住院时间、住院期间总花费，术后并发症等等，最终目的：比较两种方法治疗中、重度内翻型KOA患者的疗效，为临床治疗膝骨关节炎患者找到一种疗效好、创伤小、费用低、适合常规开展的好方法。

1 资料与方法

1.1病例选择及排除标准 病例选择：研究期间在我院住院的68例患者中，选择符合标准要求40例患者，评估为中、重度膝骨关节炎病变的患者，其各项指标符合两组入组标准：测量下肢力线有膝内翻的患者，同时以X线检查为主要依据，膝关节内侧间隙变窄病变为主，两组患者术后均获得随访。排除标准：骨折外伤的病人；各种特殊原因等无法完成随访者；膝关节病变X线显示以外翻为主的患者；各种结核、风湿及类风湿免疫系统疾病骨关节炎、糖尿病等不适合膝关节置换的患者。

1.2临床资料 自2017年1月—2019年4月期间，诊断为中、重度膝骨关节炎病变的患者在柳州市柳铁中心医院骨外科住院接受治疗的患者共68例，其中按照排除标准最终有40例患者符合纳入标准，按照治疗方法将其分为两组：臭氧联合腓骨近段截骨组与人工膝关节置换组。人工膝关节表面置换组20例，男7例(35.00%)，女13例(65.00%)，年龄52～83岁，平均(63.11±7.12)岁，臭氧联合腓骨近端截骨病例组20例，男8例(40.00%)，女12例(60.00%)，年龄49～78岁，平均(64.14±6.42)岁，两组患者在术前进行检查相关资料分析，包括年龄、性别、患病侧、膝内翻角度数据的测量等，结果两组差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。手术由科室同组手术人员按照预定的标准手术方式完成。各组实验研究之前已征得患者同意，术前上报医院医学伦理委员会，医学伦理委员会考察审核后通过并批准。

表1 术前两组KOA患者的一般资料

1.3手术操作方法及术后治疗 人工膝关节置换组：术前排除禁忌证和各项实验室检查正常，术中一般选择全麻方式，切开皮肤，剥开肌肉，神经，保护血管，暴露膝关节；安装胫骨定位器，与胫骨中心线相一致，安装截骨器，摆锯截骨胫骨平台关节面，修剪平台边缘，测试胫骨平台假体大小。从股骨髁间窝上方开髓后安放定位器，确定股骨远端截骨厚度，进行股骨髁间截骨，于胫骨侧、股骨侧安装假体试模和衬垫，测试屈曲和伸直间隙，合适后取出试模，调好水泥。选择合适的假体植入(见图1)。术后康复训练：术后第一天，做下肢肌肉的等长收缩锻炼，防止压疮形成。第二天可以做主动屈曲训练或被动训练，膝关节屈曲的训练度数一般不超过45°。第三天可以做人工辅助锻炼，患者的屈膝度数可以超过90°，在45°～90°之间最好。第四天到第七天之内，可以扶拐、扶助行器下床活动。术后两周可以做有力量、有障碍的训练。臭氧联合腓骨近段截骨组：患者取仰卧位，常规患肢严格消毒铺巾，腓骨头下5～7 cm 处用骨锯截取腓骨，长约 1.5 cm，断端骨蜡封闭。术后一周于门诊臭氧室持带长针头的5 ml 注射器经外膝眼穿刺入关节腔(见图2)。关节腔积液明显时，无菌状态下积液抽吸。然后往关节腔内注射自制医用臭氧，臭氧发生装置与医用氧气瓶相连接，注射前调节医用纯氧输出量为4 L/min，调整臭氧输出浓度为30 μg/ml，打开开关键后大约12 s即可嗅到臭氧气味，将无菌注射器针头弃去，用尾端收集臭氧，抽取臭氧15～20 ml，于膝关节髌上囊注入，注射完毕，嘱患者保持关节放松，休息15 min 左右，然后轻微活动关节，每3～4 d重复注射臭氧一次，常规注射3次为1个疗程。术后康复训练：术后当天做下肢肌肉的等长收缩锻炼，保持膝关节10°轻微屈曲位。术后第2 d开始主动屈曲训练或被动训练，术后3～5 d可下床负重行走，术后1周膝关节屈曲超过120°，可做有力量、有障碍的训练，于我院门诊臭氧处置室行膝关节腔内注射臭氧治疗，治疗后休息2 h后可自主下床负重行走。

图1 假体植入 图2 注射器刺入关节腔

注：图1：患者，女，71岁，中度内翻型KOA患者行TKA手术治疗；图2：患者，男，62岁，中度内翻型KOA患者行腓骨近端截骨手术

1.4随访及疗效评价 术后经1～8个月的随访，按照美国膝关节协会膝关节评分(AKS评分)及疼痛视觉模拟评分(VAS评分)，对两组患者住院期间及手术期间术中、术后总失血量、输血量、手术时间、住院期间总花费、术后红细胞压积及血红蛋白数值、术后并发症发生等情况进行综合分析得出以下结论。总失血量：因术中两组均应用下肢气压止血带止血，采取的病例均按照止血带时间完成，故总失血量差别约为术后引流量差别；输血量：血红蛋白<75 g/L的患者给予输血，具体情况根据患者实际情况分析。

2 结果

2.1随访情况 40例患者术后1～8个月均获得随访，随访平均时间为(3.1±0.6)个月，两组患者手术效果良好，随访预后恢复良好(见图3～图6)。

图3 术前X线 图4 术后X线

注：图3：患者，女，73岁，左膝重度膝关节炎；图4：患者，女，73岁，腓骨近端截骨术后，1周后给予臭氧治疗，患者膝关节疼痛较术前明显缓解

图5 术前X线 图6 术后X线

注：图5：患者，女，76岁，右膝重度膝关节炎；图6：患者，女，76岁，人工全膝关节表面置换术后，患者膝关节疼痛较术前明显缓解

2.2两组患者术中、术后观察指标的比较 臭氧联合腓骨近段截骨组患者的总失血量、输血量、手术时间及住院期间的总花费均明显低于人工膝关节置换组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3两组VAS评分及AKS评分比较 术前两组VAS 评分及AKS 评分按计划筛选，差异无统计学意义(P>0.05)，术后效果评估：两组VAS 评分及AKS 评分相似，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3、表4。

表2 两组患者术中术后总失血量、输血量、手术时间、住院费用比较

表3 两组患者术前及术后6个月的VAS评分比较分)

表4 两组患者术前及术后6个月的AKS评分比较分)

2.4两组患者红细胞压积及血红蛋白值比较 与术前比较，TKA治疗组术后3 d红细胞压积和血红蛋白值明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)；臭氧截骨组术后3 d红细胞压积和血红蛋白值差别不大(P>0.05)。TKA治疗组与臭氧截骨组在术前红细胞压积及血红蛋白的值比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后3 d臭氧截骨组明显高于TKA治疗组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5、表6。

表5 两组患者术前及术后3 d的红细胞压积比较

表6 两组患者术前及术后3 d的血红蛋白值比较

2.5术后并发症 腓骨近段截骨组有1例患者(5.00%)术后出现腓总神经损伤并发症，出现小腿外侧及足背部区感觉麻木、足背伸活动受限症状，术后2个月自行恢复，下床正常负重行走，穿刺关节腔臭氧治疗过程中有1例患者(5.00%)出现眩晕，恶心症状，休息补液后症状消失。人工膝关节表面置换组有2例患者(10.00%)术后出现1例切口感染，1例下肢静脉血栓形成，给予相应的抗感染及抗凝治疗，预后效果良好，无不良后遗症。

3 讨论

3.1臭氧治疗骨关节炎的研究进展 膝关节受到长期的负重以及其他各种因素的影响，关节磨损进行性加重，渐进性老化，最后发展至退变性的骨关节畸形改变，因而产生了一系列膝骨关节炎的临床症状[2]，大量的临床实验表明，膝骨关节炎的发生与关节表面的关节软骨有相关性，包括关节的磨损、关节液的炎症免疫、反应生物化学以及细胞力学等因素[3]。为了让患者的关节能承受日常活动的需求，减少关节周围组织的痉挛和粘连情况，临床上逐渐采用关节腔内注射硫酸氨基葡萄糖药液的方式来进行治疗[4]，但疗效一般。医用臭氧的特点在于强氧化作用，以此为基础来抑制炎性物质的合成与释放，产生镇痛和消炎的作用，并具有调节免疫的功能[5]。对于一些不适应传统药物治疗或糖皮质激素治疗的患者来说可以成为一种合理的代替方案[6]。

3.2现阶段腓骨近端截骨技术的发展情况 2014年张英泽等教授[1]第一次提出了“膝关节不均匀沉降理论”，他带领他的团队运用该理论在临床上开展了“腓骨近端截骨术”治疗膝骨关节炎，也取得了一定的疗效并在临床上被大量应用。

3.3人工全膝关节置换术优势及弊端 人工全膝关节置换术是治疗严重膝骨关节病的切实有效方法，但是应该注意选择适应人群，术中注意对关节内外翻畸形及屈曲挛缩畸形要充分纠正，恰当地安放胫骨假体以确保胫骨假体的稳定，减少松动，而且术后早期应当进行功能锻炼，减少功能障碍等并发症的发生[7]，大量国外的文献报道，西方人在行人工全膝关节置换术后的存活率较高，术后10年存活率可以达到90%以上[8]，在西方发达国家，人工全膝关节置换治疗膝骨关节炎技术已经十分成熟，也是最常见的治疗手段[9]。近年来，国内学者也做了大量的临床实践，总结得出人工全膝关节置换术病人术后10年存活率可以达到92%以上[10]。尽管人工全膝关节置换术的手术疗效确切，但植入体内的假体存放年限还存在大量争议，说法不一，可追溯时间有限。植入材料材质不同，手术方法选择不同，年龄不同，骨质疏松程度不同，处理不当，会面对许多关节翻修的问题[11]。而且骨科关节置换手术仍面临很多问题比如手术创伤大、术后出血多、术后假体感染、假体松动疼痛等问题。

3.4臭氧联合腓骨近段截骨治疗KOA效果分析 臭氧联合腓骨近端截骨组术后出现腓总神经损伤患者1例(5.00%)，术后2个月自行恢复，考虑患者体型比较肥胖，切口较小，腓总神经显露不清，术中牵拉力量较大，术后神经周围组织水肿，穿刺关节腔臭氧治疗过程中1例患者(5.00%)出现眩晕，恶心症状，穿刺过程中疼痛刺激是诱发因素，休息补液后症状消失。人工膝关节表面置换组有2例患者(10.00%)术后出现1例患者(5.00%)切口感染，患者糖尿病血糖大致控制在正常范围，加之肥胖，切口少血脂肪液化诱发感染，抗感染治疗切口引流后愈合良好。脂肪含量高及糖尿病患者是诱发感染的因素之一，1例患者(5.00%)术后一侧下肢静脉血栓形成，给予相应的抗感染及抗凝治疗，预后效果良好，无不良后遗症。

3.5本研究优势与不足 我们在课题研究过程中，由于筛选条件固定，有许多不满足筛选要求的病例无法进入课题组，甚至有些进入课题组，中途无法完成退出的病例，导致课题研究组的例数相对较少，样本量不足，缺少大样本量数据，随访的时间较短，尚无长期随访效果。使用臭氧联合腓骨近段截骨来治疗中、重度KOA，短期内术后疗效满意，可以达到与膝关节置换相似的效果，既可以抑制滑膜炎症，又可以调节膝关节内外侧间室结构，具备对膝关节破坏损伤小，手术过程出血少，手术时间短，住院治疗费用低廉等优势，操作简单，学习曲线短，适合基层医院医生常规开展，值得推广[12]，但膝骨性关节炎是一种伴随患者终身的疾病，患者也需要做好长期的预防与治疗方案准备[13]。减轻身体负重，避免长时间重体力负重，减轻膝骨关节炎发生的概率，降低加重的风险。