562例下肢慢性创面住院患者易感因素分析

肖丽玲韦达隆吴寅蒙连新郭星荣

(1. 暨南大学附属第一医院整形外科，广东 广州 510632；2. 右江民族医学院附属医院烧伤整形与创面修复外科，广西 百色 533000；3. 右江民族医学院附属医院内分泌科，广西 百色 533000)

慢性皮肤溃疡(chronic skin ulcer，CSU)是多种原因引起的深达真皮和皮下组织的皮肤缺损性病变，是临床常见的皮肤损害[1]。它是一种长期的消耗性疾病，给患者造成了极大的苦恼，还具有高致残率，也给家庭和社会带来沉重负担。目前本地区尚缺乏针对CSU详细的临床研究资料及报道，本文拟收集右江民族医学院附属医院(右医附院)住院的CSU患者相关资料并进一步探讨CSU临床易感因素特点，以期为防治本地区居民下肢慢性创面提供积极有效的临床诊疗依据。

1 资料及方法

1.1临床资料 本研究运用回顾性分析的方法，选择于2013年1月1日—2018年12月31日期间到右医附院住院且病例资料完整的562例CSU患者为研究对象。同时选择同期在右医附院健康管理中心进行体检的对象50人作健康对照组。两组间的性别、年龄差异无统计学意义。所有入选对象均鉴署同意书。观察期总住院人数为335 369例，562例CSU，占 0.17%。

1.2诊断标准 CSU诊断标准：参照《皮肤性病学》[1]和《慢性伤口诊疗指导意见》[2]制定。①创面是局限性皮肤缺损形成且可深达真皮或更深部位的损害；②创面无法通过正常、有序、及时修复，即可达到解剖和功能上的完整状态的伤口；③创面的溃疡形态、表面及基底符均合CSU的临床特征；④常伴有如：下肢静脉曲张、外伤、DM等原发病。病例排除标准：①不符合以上诊断标准者；②不愿意参与本课题研究者；③恶病质患者；④有明显心、脑、肾、肝功能衰竭和造血系统严重病变的患者，或合并病情未控制的其他系统疾病；⑤妊娠、哺乳期妇女；⑥梅毒、麻风、皮肤肿瘤、艾滋病等特殊溃疡者；⑦患有精神障碍性疾病的患者。

1.3观察指标

1.3.1一般指标 包括入组病例的性别、年龄、体重、病程、职业、烟酒嗜好、引起溃疡的诱因、既往史、过敏史等。

1.3.2检测指标 血清中血糖、肝功、血脂、肾功能、转化生长因子(TGF-β1)、血管内皮生长因子(VEGF)浓度的检测，并记录溃疡面分泌物细菌培养出的致病菌菌种。

2 结果

2.1下肢CSU患者性别、年龄分布 562例下肢CSU患者中，男性为 363例(占64.59%)，女性 199例(35.40%)，男女比例约为 1.82∶1。青、少年患者为65例(11.57%)；中年118例(20.99%)；老年379例(67.43%)，老年>中年>青、少年。

2.2右医附院下肢CSU患者按桂、滇、黔所在地的分布比较 在562例下肢CSU患者中，桂籍患者为292例(52.95%)，滇籍为164例(29.18%)，黔籍为106例(18.86%)。

2.3下肢CSU患者基础病的分布比较 据收集到的CSU常见基础疾病：糖尿病(DM)、烧伤、外伤、皮肤病、痛风、其他疾病等，对562例下肢CSU患者的基础病进行比较，结果为：DM 182例(32.38%)、痛风112例(19.93%)、外伤79例(14.06%)，烫、烧伤73例(12.99%)、皮肤病69例(12.28%)、其他疾病47例(8.36%)。提示：在562例患者中，基础疾病排前3位分别为：DM、痛风、外伤。其中，桂(广西)下肢CSU常见基础病，例数从大到小的排列依次为：DM 98例(17.44%)，痛风50例(8.90%)，外伤47例(8.36%)，烫、烧伤42例(7.47%)，皮肤病36例(6.41%)，其他疾病22例(3.91%)；滇(云南)的病因排列为：DM 48例(8.54%)，痛风33例(5.87%)，外伤23例(4.09%)，烫、烧伤18例(3.20%)，皮肤病25例(4.45%)，其他疾病17例(3.02%)；黔(贵州)的顺序为：DM 36例(6.41%)，痛风32例(5.09%)，外伤9例(1.60%)，烫、烧伤13例(2.31%)，皮肤病8例(1.42%)，其他疾病8例(1.42%)。由此可见，近5年在我院住院的CSU患者，其主要基础病仍然是以DM和痛风相关性的皮肤溃疡为主(见图1)。

图1 右医附院CSU患者基础病的分布

2.4不同基础疾病的下肢CSU患者血清TGF-β1、VEGF比较 在基础疾病分别是DM、痛风和外伤的下肢CSU患者中，血清TGF-β1、VEGF浓度均比健康对照组下降；经进行统计学比较，发现DM组、痛风组与健康对照组比较，差异有统计学意义(P<0.01)；而外伤组与健康对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 不同基础疾病的下肢CSU患者血清TGF-β1、VEGF比较

注：与健康对照组比较，a：P<0.05；b：P<0.01

2.5不同基础疾病的CSU患者溃疡面分泌物细菌培养出的病菌分析 据下肢CSU患者常见基础疾病：DM，外伤，皮肤病，痛风，皮肤烫、烧伤的溃疡面分泌物细菌培养出的致病菌进行分析，结果发现：DM、皮肤病、痛风患者的下肢CSU常见致病菌为铜绿假单孢菌(分别占26.37%、27.54%、25.89%)；外伤者为大肠埃希氏菌(24.05%)；而变形杆菌在皮肤烫、烧伤者更为多见(24.66%)。见表2。

2.6下肢CSU 与各因素相关分析 查阅文献及根据所收集到的临床资料，予相关分析562例下肢CSU患者血清TG、TC、白蛋白(ALB)、空腹血糖(FBG)、TGF-β1、VEGF浓度及年龄≥60岁、BMI≥25 kg/M2、吸烟史、病程与CSU之间的关系，结果提示：年龄≥60岁(r=0.41，P<0.05)、吸烟史(r=0.39，P<0.05)、ALB(r=0.34，P<0.05)、FBG(r=0.07，P<0.05)、TGF-β1(r=-0.45，P<0.05)、VEGF(r=-0.52，P<0.05)与CSU相关；BMI≥25 kg/M2(r=0.00，P>0.05)及血清TG(r=0，P>0.05)、TC浓度(r=-0.01，P>0.05)与CSU无相关性。

表2 不同基础疾病的下肢CSU患者溃疡面分泌物细菌培养出的病菌分析 (n，%)

2.7下肢CSU 与各风险因素行Logistic多因素回归分析的情况 把年龄≥60岁、吸烟史、ALB、FBG、TGF-β1、VEGF浓度这些相关因素做为下肢CSU的自变量进行多因素Logistic 回归分析，结果表明：年龄≥60岁、吸烟史、ALB、FBG、TGF-β1、VEGF是下肢CSU的危险因素。见表3。

表3 下肢CSU多因素 Logistic回归分析

3 讨论

CSU和正常生理状态下的组织修复相比，创面愈合时间>4周，伴有无明显愈合倾向的坏死组织，又称难治性溃疡[1-2]。Sessions等[3]研究表明，瑞典、英国、美国、德国等发达国家糖尿病患者CSU发病率约为3%～6%，虽然各国发病率略有区别，但是整体水平偏高。随着人类寿命逐渐延长，老年人所占的人口比例也越来越高，这也是CSU发病率逐年上升的重要因素。美国回顾性研究证实[4]，CSU发生的主要因素和糖尿病足、压疮及下肢静脉性溃疡密切相关。CSU消耗大量的医疗资源，造成沉重的经济、社会负担。

在右医附院收治的下肢CSU患者大部分是原发或并发DM的，年龄≥60岁为易发年龄。Porso等[4]研究提示西方发达国家CSU老年男性(65岁以上)为高发人群，CSU在老年人口中是一个常见的问题，随着老年人口的增加，发病率也会上升。秦宽云等[5]研究证实：老年患者(平均73岁)合并CSU是DM常见并发症。这应与老年人生理机能出现退行性变有关，是衰老过程的反映，随着老龄化的进展，主要器官系统的功能储备减退明显[6-7]。这与大多数慢病的发生还是极为相似的[8]。近年来发现，TGF-β1是属于一组新近发现的调节细胞生长和分化的TGF-β超家族[9-10]。国内的一项研究发现在愈合过程的创面周边创面肉芽组织VEGF是高表达的[11-12]。在糖尿病肾病的研究中，亦有学者发现：VEGF浓度偏高，且与病程进展相关[11]。以上所示与本文下肢CSU患者血清TGF-β1、VEGF浓度在基础疾病DM、痛风中偏低不相符。目前不除外可能与研究对象或所取样本不同，又或是本文资料患者多为老年人，收集的病人为慢性病，他们的营养状态欠佳和肝脏细胞对生长因子的合成和释放有影响所致，拟待以后进一步探讨。

韩菊梅等[14]对广东省中医院大学城医院收集的2017株铜绿假单孢菌研究发现：2013—2016年铜绿假单孢菌成为该医院感染性致病菌的第二位，以住院患者居多，占93.65%(1889/2017)。崔金国等[15]对2016年1月—2017年12月天津市宝坻区人民医院139 例糖尿病足患者感染病原菌进行回顾性分析发现：糖尿病足患者感染病原菌以铜绿假单孢菌为主(30%)。巴西一项研究通过对43例成年人CSU患者溃疡面分泌物细菌培养出的铜绿假单孢菌率高达35%[16]。本文结果与上述研究结论相似。本次入组的562例下肢CSU患者中，以老年和DM患者为主要致病人群，他们体质差且在入院前常常自行不规范处理溃疡面。此结果可让临床医师有所借鉴：桂、滇籍下肢CSU感染患者，在不具备细菌培养的条件下，可根据以上数据，暂给予选用针对铜绿假单孢菌的抗菌素，待能做培养及药敏检测后，再予调整治疗方案。

经多因素Logistic 回归分析发现右医附院住院患者年龄≥60岁、吸烟史、ALB、FBG、TGF-β1、VEGF是下肢CSU的危险因素，与下肢CSU的发生密切相关。唐甜等[17]通过大黄素对家兔创伤模型作用的研究发现：大黄素实验组较对照组的创面组织高表达TGFβ1 mRNA，提示大黄素可能通过促进创面 TGF-β1 的表达，促进创面组织胶原蛋白合成，加速细胞外胞外基质的重建和创面愈合。国内学者通过养阴生肌散对糖尿病大鼠皮肤溃疡创面治疗，结果发现治疗组伤口愈合率、VEGF、FBG的表达明显高于对照组[18]。以上研究均说明ALB、FBG、TGF-β1、VEGF是下肢CSU的危险因素，与文献报道相符一致。据此，临床上通过加强高危人群健康宣教，提高糖尿病患者的血糖控制及自我管理能力[19]，改变吸烟等不良生活习性，增强自我防护意识，积极就诊防范下肢CSU的发生。